美国糖尿病协会（ADA）于近期正式颁布了2018年糖尿病诊疗标准（以下简称新版ADA指南），其推荐建议要点见本公众号昨天推送的内容或点击阅读原文。针对新版ADA指南对于降压治疗、血脂管理、抗血小板治疗等方面内容解析如下：
【降压治疗】
在糖尿病患者的血压管理策略方面，新指南与上版指南无明显变化。首先，新指南再次强调糖尿病患者监测血压的重要性，并更加重视家庭自测血压在血压管理中的重要作用。其次，在降压药物选择方面，新指南认为ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂与二氢吡啶类CCB均可用于糖尿病患者的血压控制。但对于合并肾脏损害的患者，则应首选ACEI或ARB。新版ADA指南中关于高血压的诊断标准与降压治疗目标值是最值得关注的内容之一。不久前美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）等学术机构联合制定的2017年美国高血压防治指南下调了高血压的诊断界值与降压治疗目标值，指出血压≥130/80 mmHg即诊断高血压。包括糖尿病患者在内的多数高血压患者均应降血压控制在130/80 mmHg以下。然而，新版ADA指南并未采纳这种做法，仍将≥140/90 mmHg作为高血压诊断界值。虽然新指南认为部分合并心血管高危因素的糖尿病患者可将血压控制在＜130/80 mmHg，但多数患者仍以＜140/90 mmHg为降压目标值。新指南分析了包括ACCORD降压研究、ADVANCE降压试验、HOT研究、SPRINT研究以及现有荟萃分析结果，认为目前缺乏充分证据支持将＜130/80 mmHg作为多数糖尿病患者的血压控制目标。这一观点与ACC/AHA指南形成明显反差。在此方面，我国即将更新的糖尿病防治指南与高血压防治指南并未简单效仿美国指南的做法，仍旧以≥140/90 mmHg作为高血压诊断标准，并将＜130/80 mmHg作为多数糖尿病患者的降压目标值。
【血脂管理】
在糖尿病患者血脂管理方面，新版ADA指南继续强调生活方式干预在血脂异常防治中的基石地位。对于糖尿病而言，积极有效的生活方式干预不仅有助于降低血糖，对于高血压与血脂异常等其他心血管病危险因素也有可靠效果。2013年美国成人血脂异常防治指南放弃了降胆固醇治疗目标值，此举引起了广泛争议。但此后每年一度更新的ADA糖尿病指南并未效仿这种做法，而是继续保留降胆固醇治疗目标值。去年颁布的我国血脂异常防治指南也建议以低密度脂蛋白胆固醇水平为导向进行降脂治疗，这在临床实践中具有更好的可操作性，并可避免盲目使用大剂量他汀所致的不良反应风险。新版ADA指南将他汀作为治疗血脂异常的首选药物，并推荐为所有确诊ASCVD的糖尿病患者应用高强度他汀治疗，这种建议不适合于我国国情。由于我国人群对于大剂量他汀的耐受性较差，我国血脂异常防治指南建议将常规剂量（中等强度）他汀作为多数患者的首选，必要时联合使用依折麦布等非他汀类药物。此外，ADA新指南不建议联合应用他汀与贝特类药物、他汀与烟酸类药物，这是基于现有随机化临床试验结论而作出的推荐。
【抗血小板治疗】
对于确诊ASCVD的患者，已有可靠证据表明应用阿司匹林进行二级预防可以减少不良心血管事件的发生，因此目前国内外各种指南均推荐ASCVD的患者应用阿司匹林治疗。但关于阿司匹林在心血管病一级预防中的作用仍存在一定争议，国内外不同指南所做出的推荐建议也有明显不同。新版ADA指南对此保持了谨慎推荐的态度，即在除外出血高风险之后，仍建议未合并ASCVD、但心血管风险明显增高的糖尿病患者接受阿司匹林治疗。
【糖尿病合并冠心病患者的治疗】
新版ADA指南明确指出，不建议为无症状的患者常规进行冠心病筛查。这一观点值得借鉴。在我国冠状动脉CT检查过度应用现象较为普遍，很多没有明显临床症状以及相关危险因素的患者被予以冠状动脉CT检查。这种做法无助于改善患者预后，且具有造影剂过敏、造影剂肾病以及射线损伤等潜在风险。关于心力衰竭患者可否应用二甲双胍治疗一直存在争议，新版ADA指南推荐病情稳定且eGFR＞30ml/min的患者应将二甲双胍作为一线治疗药物，进一步确立了该药的临床地位。与此同时，新版ADA指南充分采纳了最新研究结果，推荐恩格列净、利拉鲁肽以及坎格列净用于部分合并冠心病的糖尿病患者。
ADA在国际上具有重要的学术影响力，由其制定颁布的糖尿病诊疗标准一直受到广泛关注。然而，由于受到疾病流行病学特征、遗传学背景、医疗经济学状况等多方面因素的影响，不同国家和地区的疾病防治策略也存在明显差异，因而国外的疾病诊疗指南不能直接照搬到我国。由我国学术机构制定的指南性文件应作为我国临床实践的主要依据。
郭艺芳，主任医师，教授，医学博士，博士生导师。河北省人民医院副院长，兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。
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