CAFS 2017
中国 大连
随着科学技术的进步，心房颤动（简称“房颤”）在诊疗策略等方面取得了显著的进步。与此同时，房颤相关的问题及争论也亟待探讨和解决。2017年7月6~9日，第十五届心房颤动国际论坛（CAFS 2017）于美丽的海滨之城——大连召开。7月7日，在开幕式主题演讲中，大会主席、武汉大学人民医院的黄从新教授从房颤发生机制以及治疗手段着手，重点回顾了过去20年来房颤诊疗相关的热点话题。
热点一：发生学
1.结构重构
从解剖结构来说，心房毗邻关系及腔内结构复杂，因此易形成电传导环、电传导离散，易形成异位起搏点。研究资料证实，冠状窦肌性结构是电激动在左、右心房异常传导的基础。冠状窦内或心中静脉口处标测到房速、阵发性房颤最早的激动位点，放电可成功消融房速和房颤。研究及实践证实了肺静脉隔离是治疗房颤的基础。另外，心房结构电活动可形成左、右心房电折返环。同时，心肌纤维化与传导速率、传导异质性以及房颤持续时间显著相关。
2.电重构
研究显示，房颤与ERP、APD进行性缩短，不应期离散度增加，频率适应性下降，心房传导速度改变相关。现有的房颤发生假说并不能完全解释房颤发生机制。针对不同类型的房颤治疗，消融靶点不同。目前临床上公认的是，肺静脉在阵发性房颤中发挥主要作用，而肺静脉外的因素在非阵发性房颤中发挥重要作用。
3.神经重构
心脏受交感神经和迷走神经支配。自主神经通过心内神经节（GP）发出神经纤维广泛分布于心房和心室，通过受体激活离子流影响心肌电生理活动。复杂碎裂电位消融（CFAEs）分布区域代表房颤电生理基质。对于阵发性房颤，在CPVA基础上去神经消融可进一步提高成功率，这揭示自主神经系统可能在房颤发生过程中发挥一定作用。有研究报道，消融肾交感神经可抑制心房肌重构、降低房颤发生率。虽然神经机制与电生理机制相互影响，但2017 HRS指南不建议消融神经节（Ⅱb，B）。
4.基因重构
研究表明，多个基因突变与房颤发生有关。实验室研究发现，基因转染KCNH2-G628S通过延长心肌APD抑制房颤发生，其延长APD与转染基因表达有关。此外，部分孤立性房颤呈家族聚集性，提示房颤可能存在分子遗传学基础。2003年，陈义汉院士等将房颤基因定位于11p15.5，并首次报道了致家族性房颤的基因突变——KCNQ1，证实了房颤的发生存在遗传学机制。若父母有房颤，其子女出现房颤的危险可能加倍。
热点二：治疗学
1.抗心律失常药物治疗
临床研究已证实，抗心律失常药物（AADs）在控制节律方面劣于导管消融，节律控制优于频率控制。对于心室率控制目标方面，RACE II试验显示没有严重症状患者的心室率控制目标可以适度宽松，即静息时＜110 bpm，并不影响预后。2016 ESC指南指出，对于症状性房颤患者，严格心室率控制（静息时心室率＜80 次/分（Ⅱa，B）；对于左室功能正常的无症状性房颤患者：宽松心室率控制策略，即静息时心室率＜110 次/分（Ⅱb，C）。
2.抗栓治疗
2012年，中国推荐使用CHADS2和CHA2DS2-VASc进行栓塞危险评估。2016年ESC指南推荐，适应证人群服用华法林或新型口服抗凝药（NOAC），对于不宜长期口服抗凝药且无可逆性原因的致命性出血的适应证人群推荐进行左心耳封堵（Ⅱb,B）。2014年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）制定的左心耳封堵专家共识对适应证及禁忌证进行了明确规定。 对于CHA2DS2-VASc评分≥2分房颤患者，同时具有下列情况之一推荐行左心耳封堵术：（1）不适合长期口服抗凝药（OAC）者；（2）服用华法林、INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；（3）HAS-BLED≥3。然而，无论卒中危险度如何不推荐单一抗血小板治疗。
相关研究结果提示，我国有59.4％的房颤患者未应用抗凝治疗，仅有2.7％接受华法林，37.9％服用阿司匹林。此外，研究也发现中国房颤卒中高危患者抗凝比例明显低于全球且抗凝治疗依从性较差（2年停药率高达57.6％）。整体而言，无论是临床医师还是患者的抗凝意识均不足。
非瓣膜性房颤有90％血栓来源于左心耳。2016年，一项荟萃分析指出，有限的证据表明在选定的患者中使用WATCHMAN装置进行左心耳封堵效果可能不劣于长期OAC，对于不适合长期OAC的患者，还缺乏左心耳封堵装置有效性研究的数据，手术相关危害的高发生率与经皮左心耳装置关系密切。黄从新教授对此文章进行了研究发现，文章收集的研究不全，尤其是PROTECT AF研究，仅收集了18个月和2.3年的随访结果，而未纳入发表于JAMA杂志上的3.8年随访结果。正是JAMA杂志上的这篇文章报道了植入WATCHMAN装置组在卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点优于华法林，在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上亦优于华法林组。与手术相关危害的高发生率，现已证实与术者初期经验不足明显相关。2016年底，John Mandrola教授在Medscape上表示目前应停止使用左心耳封堵术。对此，黄从新教授认为，应以净效应客观评价一项新的治疗措施，让研究结果回答质疑最为贴切，目前任何推理性、臆断性的肯定与否定均不妥。
3.介入治疗
导管消融是治疗房颤的重要介入手段，但是目前最大的争议是适应证。国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融适应证。2010年国内指南即提出，对症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗。2015年中国房颤指南指出，对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗（Ⅰ，A）；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在可作为合理选择（Ⅱa，A）。2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE指南推荐至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受的症状性阵发性房颤行导管消融（Ⅰ，A）；至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受的症状性持续性房颤行导管消融（Ⅱa，B）；至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受的长期持续性房颤可考虑导管消融（Ⅱb，C）。
全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性临床试验——AFCT对不同的消融术式进行了对比研究。结果提示，复合术式成功率高于单一术式，即刻评判成功的标准越严，远期窦律维持率越高。目前导管消融房颤的远期成功率不尽如人意，尤其是非阵发性房颤。黄从新教授指出，压力监测、寻找并消融肺静脉外触发灶可提高阵发性房颤远期成功率。此外，肺静脉电隔离基础上逐级消融达到房颤不可诱发终点可提高成功率，二代冷冻球囊消融同射频消融一样可考虑作为阵发性房颤的一线治疗，射频热球囊也可有效治疗阵发性房颤，环状多极标测消融导管治疗房颤安全、有效。另外，杂交消融长期持续性房颤极其有效。
站在电生理的十字路口——谨防蜕变为手术工匠
临床上房颤治疗重点是，一方面规范抗凝治疗，另一方面提高导管消融治疗房颤远期成功率。正如Haïssaguerre教授所说，“尽管AVNRT其折返环尚未完全明确，但我们却能有效根治。与之类似，尽管我们对房颤机制尚未完全阐明，但我们也将能有效根治之。”鉴于此，从2006年至今CSPE也制定了若干建议。
2016年，Mark E. Josephson博士在Heart Rhythm杂志上发表的一篇述评中指出，“临床上使用多种消融策略，包括左房顶线和二尖瓣峡部线性消融、碎裂电位和GP消融等。我当时警告说，这些消融策略都是在没有深刻理解颤动过程机制的基础上展开的，并预测他们会失败或导致心律失常。换言之，电生理学已成为一种外科手术学，而不是一门致力于研究发病机制和探究从机制到治疗的科学。”这提示我们要加强基础研究，认识心律失常的发生机制，再根据机制制定防治策略。对于临床技术性治疗策略，既要知其然更要知其所以然，不要让电生理学家蜕变为手术工匠。
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