总体原则
对所有的原发性肝癌（HCC）患者，应评估其可能的根治性疗法（切除、移植及对于小病灶的消融疗法）。局部治疗应考虑用于不能进行外科根治性治疗的患者，或作为过渡接受其它根治性疗法的治疗策略的一部分。大体上分为射频消融，动脉定向治疗（介入治疗）和放射治疗。
消融
消融（射频消融、冷冻消融、经皮酒精注射、微波）：
●所有肿瘤都应该适合进行消融，在热消融的情况下，正常组织的边缘也应该被治疗。在经皮酒精注射中边缘是不需要的。
●肿瘤应该位于适合经皮/腹腔镜/开腹手术消融的部位。
●当消融病灶邻近大血管、大胆管、膈肌或其它腹部器官时，应相当谨慎。
●对于≤3cm 的肿瘤，单纯消融治疗可能获得根治。在高度选择的肿瘤小且位置较好的患者，在多学科会诊的情况下建议进行的消融可以被认为是一种根治性治疗。3～5cm 的病灶，应用经动脉介人治疗，或只要肿瘤位置适合消融，联合介入治疗和消融，可能会延长生存。
●不可切除/无法耐受手术的>5cm 病灶应该考虑接受动脉介入治疗或全身治疗 。
●索拉非尼不应作为消融后的辅助治疗 。
动脉介入治疗
●所有肿瘤，无论位置如何，都可能适合行动脉介入洽疗，前提是肿瘤的动脉供应是孤立的且不会引起很多的非目标的栓塞。
●动脉介入治疗包括经动脉单纯栓塞（TAE）、化疗栓塞（经动脉化疗栓塞(TACE) 和药物释放珠的TACE(DEB-TACE) ）和钇-90 微球的放射栓塞（RE）。
●所有动脉介入治疗对于胆红素>3mg/dl 的患者都是相对禁忌，除非可以实施选择性肝段治疗 。钇-90 微球的放射栓塞在胆红素超过2mg/dl 的患者中，放射导致的肝脏疾病的风险会增高 。
●动脉介入治疗已经在一些经过高度筛选的门静脉局限性受侵的患者上显示出其安全性。
●血管造影终点的选择应该由治疗医生决定。
●对于有足够肝功能的患者，接受动脉介入治疗后，如果存在残留/复发肿瘤的证据但不适合局部治疗，一旦胆红素恢复到基线水平，接受索拉菲尼治疗可能是适合的选择。同时应用索拉非尼和介入治疗的安全性和有效性，在两项随机试验中尚未显示出与显著获益相关。进一步探索联合治疗方法的其它随机Ⅲ期临床试验目前正在进行中 。
放疗
●治疗手段
△EBRT 是不可切除疾病的患者或由于合并症而在医疗上不能耐受手术的患者的一个治疗选择。
△所有肿瘤，无论位置如何，均可适用于放射治疗（三维适形放疗、调强放疗(IMRT)或立体定向体部放疗(SBRT)）。当使用EBRT、IMRT 和SBRT 来提高治疗精确性和降低治疗相关毒性时，强烈推荐采用图像引导的放疗。
△对于肝内肿瘤，使用光子 或质子 进行大剂量分割是一种可接受的选择，但是建议在有经验的中心进行治疗。
△EBRT 的光子线可传递大量的消融剂量的辐射；SBRT 是大剂量分割EBRT 的先进技术。
△越来越多的证据证明SBRT 在HCC 患者治疗中的有效性。SBRT 可以考虑作为上面提到的消融/栓塞技术的一个备选方案或用于这些治疗方法失败或存在禁忌时。
△SBRT(分割为1-5 次)常被用于治疗有1-3 个肿瘤的患者。如果有足够的未受累的肝脏且肝放射耐受性可以承受，SBRT 可考虑用于更大的病灶或更广泛的疾病。应没有肝外病灶或肝外病灶较小且病灶在综合治疗计划中被处理。对于HCC 肝脏肿瘤放疗的大部分数据来源于Child-Pugh A 级的患者；对于肝功能为Child-Pugh B 级或更差的患者，安全性数据目前较为有限。那些肝功能为Child-Pugh B 级的存在肝硬化的患者可以被安全地治疗，但他们可能需要调节剂量并严格限制剂量 。对于肝功能为Chid-Pugh C 级的存在肝硬化的HCC患者，肝脏放疗的安全性尚未确立，因为不大可能有对肝功能Child-Pugh C 级的患者可行的临床试验 。
△质子束治疗(PBT)可能适合用于某些特殊的情况。
△姑息EBRT适合用于控制症状和/或预防HCC 转移灶（例如：骨或脑）相关的并发症。
系统治疗原则
一线全身治疗
►首选
索拉菲尼（ChildA或B7) [a] , [b] ， (1类推荐)
乐伐替尼（仅用于ChildA）
►其他推荐
全身化疗（2B类推荐） [c]
疾病进展的后续治疗：
►瑞格菲尼（仅用于ChildA）（1类推荐） [d] ，
►卡博替尼（仅用于ChildA）（1类推荐） [d] ，
►雷莫芦单抗（仅用于AFP≥400ng/ml ）（1类推荐） [d] ，
►纳武利尤单抗（仅用于ChildA）
►索拉菲尼（仅用于ChildA或B7） [a] , [b] （用于一线乐伐替尼后）
►帕博利珠单抗（仅适用于肝功能为 Child-Pugh A 级的患者） （2B类推荐）
转自《介入在线》
编辑《li》
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