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坚持背诵100天《伤寒论》99 100

太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(99)

解析

本条补述太阳中风卫强荣弱的病机。

太阳中风证前已述及,本条又补述其发热汗出乃是由于“荣弱卫强”所致。“卫强”是指风阳并于卫阳,卫分之邪正邪相争,而见发热。卫受邪不与荣和,则荣阴失去卫阳的固护,且又被风邪所泄而不能内守,故使汗出。汗出伤荣,故谓“荣弱”。“强”指邪气盛,“弱”指正气虚,“荣弱卫强”荣卫失调。治以桂枝汤解肌祛风而调和荣卫则愈。

以上冒家自汗,热病的战汗,和本条的发热汗出,都是不借药力而自发的不同汗证,张仲景将此三条并列于太阳病汗法之后,其目的是使人了解汗出表解有各种不同的情况,借以提高辨证分析的能力。

本论太阳病中篇至此,已论述了麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤等五个治疗太阳病的发汗之法,并已将这些汗法的各种禁例,和表里缓急等治则全盘托出而论述完毕。此时作者笔锋一转,进而论述太阳表邪向少阳半表半里的传变,由此引出了少阳病的主证与主方大一小柴胡汤证。这种写法,实有总结太阳表证和指导对邪传少阳半表半里的辨证论治的意义。

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之。(100)

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两,炙

半夏半升,洗 生姜三两,切 大枣十三枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

后加减法:

若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,栝萎根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞鞭,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苍四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂赵本有“枝”字三两,温复取微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

解析

本条论述少阳病的证治。

“伤寒五六日,中风”,意即太阳病伤寒或者中风,大约过了五六天。其后出现了往来寒热等证,则反映邪已传入少阳。少阳病的发热,既不同于太阳病的翕翕发热,也有别于阳明病的蒸蒸而热。而是寒热交替出现,一会儿发冷,一会儿发热,热时不寒,寒时不热,故称往来寒热。这一发热的特征是由于少阳所在的部位及其生理特点所决定的。

《素问·阴阳离合论》说:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”吴崑解释说:“太阳在表,敷畅阳气,谓之开;阳明在里,受纳阳气,谓之阖;少阳在于表里之间,转输阳气,犹枢轴焉,故谓之枢。”太阳为开,其病为表证;阳明为阖,其病为里证;少阳为枢,其病为半表半里里证。另外,少阳胆腑依附于肝,其位也在肋下,与肝表里相连,其气也有疏泄作用,可通达表里内外。外可从太阳之开,内可从阳明之阖,开则为阳,阖则为阴,此即少阳为枢之意。少阳受邪,正邪分争,进退于表里之间,必然影响开阖枢机的不利。当邪胜于正,由外向里、由阳人阴之时,则表现为恶寒; 当正胜于邪,能抗邪外出,使邪气由阴出阳时,则表现为发热。由于正邪相争各有进退,从而导致了寒来则热往,热来则寒去,呈阵发性交替发作的往来寒热。这是少阳病一个特别重要的见证,故列于诸证之首。“胸胁苦满”,“满”当读作“懑”。虽然胸与胁并论,但实际以胁满为主。“苦”是苦于“满”的意思。因少阳经脉行于胸胁,少阳受邪,经气不利,故见胸胁苦满。“默”、形容表情抑郁,静默寡言,是反映肝胆气郁的精神状态。不敢饮食”则是所胆疏泄不利,影响了脾胃运化功能,致使胃口不开,食欲不振的表现。由于“默默”与“不欲饮食”都因于肝胆气郁,疏泄不利,二证又常同时并见,故称为“默默不欲饮食”,以示气郁为病的特点。少阳胆木内藏相火,气郁则火郁,郁火扰心则见“心烦”,“喜呕”的“喜”,有多、善之意。“喜呕”,即指频繁的呕逆而言,乃因少阳不和,胆热犯胃,胃失和降所致。

上述皆为少阳病主证,以下分析或见证。少阳病的或见证很多,其原因是少阳介于表里之间,居枢机之地,其手足两经隶属于胆和三焦。少阳受邪,则半表半里之气不和,邪气有表里出入、乍进乍退之机,不仅使肝胆气郁,而且三焦之气也往往为之不利。因此病变所及可达表里内外、以及上中下三焦之气的不和,致使发生“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳”等证。虽谓或见证,但也是客观存在的病变反映,且在某些情况下,或见证亦可成为主证,因此对或见证也不得轻视。不仅如此,作为理论上的系统学习和临床上的灵活运用,还应理解和牢记。否则,将造成见其证而不能辨认,用其方而不知化裁的问题。

病在少阳半表半里,其治既不能发汗,更不能吐下,只有疏解少阳之郁滞,使枢机得利,三焦得通而达到表解里和的目的,这就叫做“和解之法”,小柴胡汤则是和解法的代表方剂。

本方由七味药物组成,除柴胡外,其余六味均可以等量用之,一般用三钱,即10 克左右。因柴胡为方中主药,一定要重用。之所以名以小柴胡汤,是与大柴胡汤相对而言。柴胡古时用八两,现在约八钱,合24 克左右。乍看去似乎药量过大

实际原方煎剂是分三次服用,每次药量不到10 克。现在煎药只分两次服用,故可酌情减量,但必须要用足药量。特别是治疗典型的少阳证,柴胡非重用不可。《神农本草经》载:“柴胡性味苦平,主治肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”《神农本草经》所载能推陈致新的药物仅有二味,一是大黄,从血分而言:一是柴胡,从气分而言,足以说明柴胡用途之广。然而现时有一些人临床使用本方疗效不理想,就认为方已过时,其实疗效不好的原因,往往是因其药量使用不当。

如有的人不遵原方配伍比例,误将柴胡与他药等量;也有的人唯恐“柴胡劫肝阴”,而不敢用足其量;甚至有的人视柴胡为可畏,竟不敢动用毫厘。若依此遣方用药,则怎能取效? 方药剂量是历经多少年代与多少医家的临床验证而确定的,今天我们若不经过反复实践就轻易否定,未免有些轻率。

小柴胡汤中既有扶邪消热之药,又有扶正补康之品,可说是集寒热补泻于一方。本方药物可分三组。一是柴胡配黄岑,为方中主药。菜户能疏解少阳经中邪热,黄岑可清泄少阳胆腑邪热,柴岑相伍,使气郁得达,火郁得发。本论之方用柴胡者共有七个,其中小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等六方,都以柴、芩为主药,故亦可称之为柴胡剂群。而四逆散一方,仅有柴胡而无黄芩,则不属柴胡剂群之内。二是半夏配生姜,又名小半夏汤,因其能和胃降逆,散饮祛痰,故称为止呕圣药。少阳病“喜呕”,呕是少阳的主证之一,故半夏、生姜在所必用。同时夏、姜味辛能散,对疏通少阳郁滞也有裨益。三是人参、甘草、大枣相配,扶中益气。对于一般外感病来说,用人参等甘温益气之品者较少,以防闭门留寇之弊。本方选用此药,作用有二:一是助正以祛邪,因少阳之气为小阳、弱阳,抗邪之力不强,故需扶正以祛邪: 二是补牌以防邪气传变、因太明位展少阳之后,少阳之邪若再内传。太阴则首当其冲。默默不欲饮食即是先兆,故“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,用词三药正式脾而杜绝少阳之邪内传之路。再从药物性味看,柴岑味苦、夏姜味辛、参草枣味甘,合成辛开、苦降、甘调之法,太阳病下篇治痞的泻心汤也属此法,亦称和解之法。可见小柴胡汤配伍的三个方面,三组药物,既个奏其功,又相辅相成,构成了一个有机联系的治疗整体。

原方要求去滓重煎,使之浓缩,从六升再浓缩成三升,分三次服用。这是古人的经验,凡用和解剂,都如此煎药。前人认为,和解剂中,诸药性味有或苦、或辛、或甘之不同;其作用又有或清、或补之区别;其效应又有或取其气,或取其味的差异。若按一般煎法,则性味不匀和,效应不一致,而去摔重煎则可使诸药性味匀和、作用协调。但现今此种煎药方法已多不沿用,也同样有效。

原方后所附七种基本加减法应掌握。实际上本方加减化裁变化甚多,运用极广,但其范围总不外表里寒热虚实六个方面。换言之,它既可和解表里,又可调和阴阳,且能调节上下升降,故不仅治疗外感热病,还能治疗内伤杂病。犹如桂枝汤

在外可调和营卫,在内能调和脾胃一样,两方运用之广确有她美之处。本方治疗肝胆疾患常是得心应手,对于慢性低热、急性高热,以及所谓“无名热”兼有少阳证者,其退热作用也十分显著。如曾治某瓷器厂一青年女工,低热久久不愈,伴有

胸胁苦满,月经不调,行经腹痛,乳胀,呃逆等证,.六脉皆弦。病本为肝胆气郁,化热伤阴之候,而医者不知低热由何而生,尽用鳖甲、生地、地骨皮等一派滋阴清热药物。虽有时低热暂退,但总是反复发作,始终不愈。后投小柴胡汤加减,仅数剂而病愈。又如某患儿因患急性肝炎、急性肝坏死,住某传染病院,高热40.5C持续不退,用他药无效,病情十分危重。急予小柴胡汤加石膏,连用两剂,高热渐退而化险为夷。其实,小柴胡汤的退热功效,早已被前人所重视,如北宋时说括的《苏沈良方》即提出小柴胡汤用之“最的当”的五种证候中,就有身热、往来寒热、潮热、伤寒瘥后更发热等四种发热证。而今人们已对此更加重视,有的医家把本方从和解剂移至清热剂中,即是很好的说明。

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