目 录
►序
►第一章 孩子们不会忘记
►第二章 我的故事
►第三章 牙科诊所中行为管理的简短发展历史
第四章 现行的处理不配合孩子的方法
第五章 为什么有些牙医会使用这些方法
第六章 一种更温柔的方法：赋权和对疼痛的控制
第七章 家长，孩子性格，流程
第八章 时代在变化
附录 A （看牙前）需要对孩子说些什么？
附录 B 案例分析：一个焦虑的孩子
附录 C 如何实现儿童的无痛麻醉
附录 D 低龄孩子的治疗方案选择
附录 E 如何减缓龋齿的发展
作者：Dr. Pike 马凯特大学牙科博士，拥有五十年儿童牙科从业经验，主要通过赋权给儿童并与之建立信任的方式为孩子提供一种安全，舒适的看牙经历。
译者：岳柳 极橙儿童齿科番禺路门诊医生，四川大学华西口腔医学院口腔修复学硕士，全公司减肥最成功牙医，被牙科耽误了的美妆博主。
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序
2016年1月的极橙正处在转型发展的十字路口。未来该怎么走？在迈向儿童牙科的路上，我们满是困惑，也心怀焦虑。极橙希望为这个社会创造什么价值，以什么样的使命立于世也是我们苦苦思索的问题。一个偶然的机会，我们发现了Pike写的这本书《儿童牙科：建立无恐惧的治疗方式》，与平时看到的儿牙书籍不同，这本书没有过多的谈临床技巧，也没有赘述深奥的理论知识。只是简单朴素的传递一个有着50年从业经历儿牙医生的理念：尽一切可能给孩子无恐惧的治疗。正如本书开篇所言“孩子不会忘记”，童年的不良经历会影响成年后对牙齿保健的态度和习惯养成。为人医者，我们工作的意义绝非仅治愈病痛，而是致力于为患者营造健康之人生。这本书打开了我们对儿童牙科认知的大门。自此，极橙走上了“帮孩子快乐看牙”的发展之路。
70多岁高龄的Pike医生将多年的亲身经历和临床经验汇集于本书，悉数奉献于读者。与大家分享了自己治疗理念的变迁。随着时代的改变，人们对孩子心理层面的认知也逐渐加深，传统强迫的治疗方式有极大可能对孩子造成心理阴影，以往行之有效的行为管理手段也越来越不被家长接受。以治好牙为唯一目的变成关注心理健康，以动态变化和长期健康维护为考量因素的综合治疗理念，文中也介绍了Pike医生实践有效的临床技巧以及各类缓解焦虑和降低恐惧的措施。所以这既是一本儿牙哲学书，又是一本简单实用的工具书。感谢Pike医生的分享。诚然，中美两国在文化、健康意识、疾病状况多方面存在差异，我们不能简单粗暴的把所有东西照搬，或者全盘依照Pike医生的理念，但是我相信未来的发展方向是一致的，我们也逐步践行Pike医生的治疗理念。
感谢岳柳医生利用自己的休息时间辛勤付出，把本书翻译成中文版，供团队内部学习之用。岳医生的外号是月亮牙医，她是极橙在上海开店时的第一位医生，从华西修复硕士到出色的全科医生，再到极橙的儿牙医生，月亮牙医这条路走的并不容易，很辛苦，也很努力。我依然记得她一来就面临高强度暑期风暴时咬牙坚持（据说刚开始常常喝酒解愁）的样子，短短一年，我能看到她的巨大进步，她乐于分享，敢于承担，努力提高自己的临床技能的同时也努力践行“快乐看牙”的理念。我们的橙子树上也有很多月亮牙医团队的感人案例，她就是一个优秀的极橙儿牙医生的样子。感谢岳医生的奉献精神。
这本书，之于极橙，就是革命的红宝书，就是极橙文化的圣经。也将成为每一位极橙人的必读书目，我相信，每一位优秀的极橙人都能有所收获，产生共鸣。因为，我们极橙儿牙就是从这里走向世界。
极橙联合创始人&首席医疗官 贠晓非
2018.7.15
第一章 孩子们不会忘记
心理学家告诉我们，童年时期的创伤经历会影响我们今后生活中的行为及感受。对于牙科治疗来说，更是如此。作为一位有经验的儿童牙医，我观察到很多孩子因为痛苦的看牙经历而产生了害怕看牙的心理。这些经历使他们产生了牙科恐惧症，不愿意看牙医。很多这样的孩子在成年后仍然恐惧看牙。
我们还发现，如果家长本人在看牙时有创伤性的经历，那么，有意或者无意地，会将他们的恐惧传递给他们的孩子。有一位我的小患者的妈妈给我讲过一个故事：
我已经34岁了，但是仍然需要被不时提醒并敦促去看牙医。即使我的牙医非常关心我的感受，然而我还是很害怕看牙。我将这个归因于我的童年的看牙经历。我当时很焦虑，一直在哭泣，他们放了咬合块在我嘴里，强制我张嘴。我一直记得那种窒息和无助的感觉。我那时将看牙医看作是吃糖所付出的代价，甚至是惩罚。我对于龋洞感到羞愧。在带我的孩子看牙医的时候，我自己也觉得很焦虑。
我虽然不喜欢听这些故事，但实际中经常听到。我并不能保证这些故事的准确性，但是故事的主线都是这些成年人在童年时期的牙科经历。这些经历明确地造成了持续且极具毁灭性的牙科印象。
> “在我3岁的时候，他们把我放在一张大椅子上，把我的手绑起来，用一个大针筒给我的嘴巴打麻药。我哭起来了，但是他们告诉我不要表现得像个小婴儿并且禁止我哭泣！当牙医开始钻牙的时候，我仍然觉得疼痛。我用脚踢，他们就把我的脚也绑起来。我当时又哭又叫。在我的牙冠做好了以后，妈妈给我拍了张照片。照片中，我躺在地板上，盖着毯子。这张照片即使在今天也让人看起来心碎。从此以后，我就讨厌牙医。32年后的今天，即使我已经是两个孩子的家长，我仍然害怕看牙。我已经10年没有见过牙医了，恐惧一直伴随着我。”
> “4岁的时候，我被带去看牙医。我妈妈当时在等候室里。他们给我打了好几针，我的牙龈出血了。我哭叫起来，他们却不允许妈妈进来看我。我妈妈在前台大闹了一场，然后带我离开了。我已经15年没有见过牙医了。直到今天，我仍然在打针时感到恐惧。
> “我3岁的时候，看牙的时候不配合，我父亲和医生护士一起，把我绑起来了。33年以后，我仍然记得当时的极度恐惧。现在我仍然在和幽闭恐惧症斗争。”
> “我4岁的时候去看了牙医。不幸的是，这成了我多年的噩梦。这是一段童年早期的深刻记忆：坐在椅子上，手被绑在椅子两旁，还用大块的黑色棉垫把我的膝盖也捆起来。我已经不记得当时是否在哭泣或者挣扎喊叫，只记得当时的恐惧感受。36年后的今天，我依然害怕看牙医。”
> “ 大概在我6岁到10岁之间的时候，我见了一个牙医，他在没有打麻药的情况下钻了我的牙。他把我的手和脚绑起来，对我说我可以“靠呼吸来缓解疼痛”。不用说，我当时吓傻了也痛死了。当我抵抗起来，他就说我表现得不好，也从来不允许我妈妈进入治疗室来看我。当我对她抱怨的时候，她一点也不理解我的感受，说我太胆小，像个女孩。我从此很难再信任牙科诊所的任何人，直到去年，我才鼓起勇气再次去看牙。”
> “我的孙子麦克3岁的时候，被带去见了牙医，那位牙医不让他的母亲陪同，并且把他绑起来治疗，态度粗鲁无礼。在那次见牙医之前，他是很喜欢刷牙的，天生就是个快乐，依从性好的孩子。但那次经历以后，刷牙的时候只能按着他刷，常常哭得歇斯底里，有几次还吐了。他妈妈后来研究了很多儿童心理学的知识，关于如何养育孩子，尊重孩子的想法和意见，她再也不会允许这样的事情发生了。但是直到现在，麦克看牙的时候表现得也非常木然，这表明他很不愿意看牙。”
像这样的故事并不少见。有人研究了牙科强制性治疗的长期影响。在这项专业研究中，他们在西雅图和华盛顿随机选了1000个成人为采访对象。其中有204人非常害怕看牙医。204人中有66%的人说，他们的牙科恐惧症源于童年的经历。这意味着，在1000个成年中，有150个人因为童年的痛苦经历而患有牙科恐惧症。按照这个比例计算，全美至少有3千万人因为童年经历而患上牙科恐惧症。1984年的一项研究也有同样的结果：在160个有牙科恐惧症的人当中，85%的人觉得和他们的童年经历有关。1991年的一项研究表明，在80个有牙科恐惧症的人当中，有70%的年觉得是童年经历引起的。
牙科恐惧症的人不愿意看牙医，那么，本来可以早期诊断，简单、便宜、无痛的治疗就与他们无缘了。如果他们足够幸运的话，他们的牙可以通过根管治疗和冠修复来保留。当牙坏得太厉害，或者经济无法承受的时候，就只能拔牙了。当牙拔得比较多的时候，可能就要做冠桥修复或者做假牙了，这些都是因为童年时期看乳牙的痛苦经历造成的。多么惨痛的代价！
牙齿不好不仅影响咀嚼和咬合的健康，还会影响人的外貌，自信，以及随之而来的，朋友，老师及领导对你的态度。慢性的牙周疾病，如果没有得到治疗，会导致口腔异味，对社会交往造成影响。
近来的研究还表明，牙周疾病如果没有得到有效治疗，由此而产生轻度的慢性炎症，会和心血管疾病发生关联，牙周脓肿甚至可能威胁生命，特别是当患者有心脏瓣膜或者肾脏方面的问题。做过关节置换和有中风倾向的人，牙齿的脓肿也有可能造成危险。虽然这些全身疾病在儿童并不常见，但是对于因为童年经历而患上牙科恐惧症的成年人，这些危险因素仍然存在。
作为一个儿童牙医，在使用传统的行为管理方式接近20年后，我发现这些方式使我很难受，使我的小患者很痛苦，我明白我需要寻找全新的方式。这本书讲述了我的转变，我将儿童本人放在第一位，而不是他们的牙齿。我的目标是减少牙科治疗中的痛苦，让孩子们能够快乐地接受治疗。
第二章 我的故事
作为儿童牙医，我已经工作了40年了。前20年，我使用的是传统的行为管理办法，包括所有有效的经典行为管理方法：告知-演示-操作，语音控制，镇静，束缚，手扪口法, 静音室。
在我早期的职业生涯中，当一个孩子不配合时，我会使用束缚，坚持做完治疗。我会很小心，避免伤害到孩子，也经常使用麻醉技术，但是仍然会有孩子全程大哭不止。回想起来，我都不知道他们到底是害怕，还是麻醉不起作用。
我那时认为治好孩子的牙齿是我的首要责任，所以我不会因为哭闹而妥协。另外，我觉得，在诊所里规范孩子的行为也是我的责任。事实上，我那时认为，如果父母的教育不成功，孩子表现得比较差，不懂事的话，我需要用尽一切办法来改正他们的缺点，这样我才能顺利完成治疗。后来，我搞得筋疲力尽，我的助手也快崩溃，父母也并没有感谢我的工作，而孩子们呢，自然不会太愉快。
你知道当下一个患者进来的时候，我是什么状态吗？我仍然在因为上一个患者而发抖，并且耐心也快用光了。
当患者离开以后，我会找个理由来使自己好过一点。比如，这完全是个被宠坏的小子！他的父母为什么没有把他教得懂事一点？我给他打了麻药，肯定不会痛的啊。就算有点痛，他应该很快就会忘记吧。遗憾的是，现在我知道了，这些都是我自己的幻想。孩子不会忘记难过的看牙经历，我自己也不会忘记。
刚开始的时候，我讨厌孩子一边哭，我一边看牙，但是后来，我慢慢就麻木了。我虽然不喜欢这样，但是，我那时认为这是无法避免的。我需要完成我的工作，并且让孩子知道，他得听我的，他必须适应。
遗憾的是，孩子们开始尽量躲着牙医了。6个月定期检查的时候，我发现有的孩子根本不想来诊所。甚至有几次，我需要跑到停车场，帮助妈妈们把孩子从车里拉出来。这些孩子最后还是哭着看牙。我那时竟然觉得这是无法避免的，并且花了足足20年的时间来改变自己的工作方式。
虽然我们在学校学习的传统行为管理方法是有效的，但是我们为此会付出惨痛的代价：孩子会对医生形成长期的恐惧心理。很多医生，包括以前的我，虽然很讨厌做一些激进的治疗，但是，我们仍然觉得必须得这样做，才能完成工作。
我们也会承受来自家长的压力，他们希望完成治疗。孩子可能因为牙痛而睡不着觉，或者家长请了假带孩子来看牙，或者他们开了很久的车来看牙，不想再跑第二次。家长常常会希望我们当天把牙看好，解决他们的问题。不管孩子是抵抗、担心、害怕、被惯坏了，还是令人讨厌、任性、古怪，总是会有各种压力来迫使医生当天搞定他。
在个体开业的诊所中，还有业绩的压力。只有当我们完成了工作，我们才会获得报酬。保险公司不会因为你花了很多时间哄孩子，而赔给你钱。如果没有完成治疗，就没法收费，但经营成本仍在产生。
在之前的20年中，我常常对这些压力妥协。我那时觉得，如果孩子没有完成治疗就回家的话，他不仅会被宠坏，而且下次复诊的时候，他会故技重施。我那时坚信，孩子们需要搞清楚到底是谁在说了算。
为了寻求更好的解决办法，我研究了很多的镇静剂。但是当我试用的时候，只有一半的时间他们是有用的。当他们不起作用的时候，孩子们就会又开始大哭。我一直在寻找那种完美药物，永远能起作用的灵药。可惜从没找到。当我增大镇静剂药量的时候，成功率确实升高了，孩子被深度镇静，我可以顺利做治疗。但是，其中一些孩子很难醒过来。这让我很担心。即使用了复苏药物，我仍然觉得不安。轻度镇静效果差，深度镇静又很危险。我需要找到更好的办法。
偶然间，我在一本牙科杂志上看到了一项研究，是关于儿童痛苦牙科治疗的长效影响。越来越多的数据显示，儿童时期的痛苦记忆不会被轻易忘记。作为成年人，他们常常不愿意做常规的牙科检查，只能等到牙齿坏得无法修复了，才去看牙医。那我的目标就很明确了，要让孩子们离开诊所的时候是开心的。
这对我的冲击很大。我需要确定一件事，那就是，孩子们的记忆比牙齿的治疗本身重要得多。我真的不必担心会宠坏孩子们，这是教育需要研究的问题。我的工作只是，让孩子们安全地，舒适地完成治疗，不害怕再来诊所。我放弃了束缚治疗。我的工作重心从权威型治疗向创造快乐记忆和信任转移。这样做了很多年以后，我现在认为，完全没有必要再使用一些让人害怕的行为管理方式。永远有更好的选择在等着你。
这本书讲了一些温柔的，不使人害怕的，有效的儿童治疗方式。根据我的经验，家长们都希望医生们能够让孩子们长期地快乐看牙，而不是短期内完成治疗，留下长期的痛苦回忆。
第三章 牙科行为管理的简要历史
在特定社会中，对待孩子们的态度和牙科治疗的方式很大程度上催生了一些激进的约束和管理他们的方式。为了理解儿童的行为管理是如何演变的，我们需要回顾一下过去的一些技术和文化背景。
● 急诊处理为主的牙科治疗
在1900年以前，牙科中没有预防的内容，基本上都是在处理急诊。人们都是牙痛得受不了才会去看医生。牙医处理得最多的就是化脓的牙齿，一般还会伴随感染，发热，疼痛和肿胀。在抗生素被发明以前，牙科感染可能是致命的。它可以无限制地发展，所以必须要尽早处理坏牙。
在那个时代，人们常常都是拖到牙痛和肿胀无法忍受了，才会寻求治疗，这是因为，那时的治疗，本身就很痛苦。当患者见到医生的时候，他本身精神状态已经比较差了。觉也睡不着，饭也吃不下，即使能吃，也很痛苦。患者情绪低落，难以决定是否治疗。当躁狂的或者害怕的患者无法配合治疗时，就需要用各种可能的办法将他们绑起来，把牙给拔了。牙和颌骨常常在拔牙过程中断裂，患者常在几天后死亡。根据“死亡率报表”这项公共记录来看，比如，伦敦在1623年的某一周，牙源性感染在死亡原因上排第5名。在这种情况下，牙医可能完全不会考虑患者对治疗的感受和治疗带来的长期心理影响。
那时是没有牙科学校的，学徒，内科医生，理发师，甚至铁匠都可以拔牙。鸦片酒，一种鸦片和葡萄酒的混合物，被用来缓解一点疼痛。直到1844年才出现全身麻醉，局部麻醉还要晚40年。这些麻醉方式仅在几个东方的大城市中使用，也不是每次都有效果。大部分患者，只能硬扛。
● 对待儿童和心理学的不同文化态度
还有两个因素对儿童行为管理的发展有重要影响，一个是儿童和权威人物之间的关系，一个是儿童心理学的发展。在过去的100年中，这两个因素都有显著的改变。在19世纪末，体罚在家庭和学校中都很常见。“不打不成材”的说法在那时很普遍。没有人喜欢被宠坏的孩子，所以父母，老师，牧师和医生都可以在他们觉得需要的时候随时体罚孩子。了解了社会对体罚的接受程度以后，再理解儿童牙科治疗中行为管理方式的演变，就比较容易。如果父母，教师，牧师都能接受激进的体罚，那么，理所当然，儿童行为管理中的体罚也能被接受。
既然牙科在当时都是在处理急诊，而且对儿童的体罚也很常见，那么当时的牙科治疗中肯定会产生激进的儿童行为管理方式。
时至今日，西方社会已经几乎不再对儿童采取严厉、激进的处罚方式了。但是在20世纪初，儿童心理学才刚开始启蒙，科学家才刚开始正式地研究行为及情感的复杂性。在医学领域，由Freud引领，才刚开始认识到儿童时期的创伤性经历可能会对日后的生活造成深远影响。
这些新的认知在牙科领域是被接受得比较晚的。比如，在1939年，一位广受尊敬的儿童牙医，M Evangeline Jordan,DDS,对于“哭闹挣扎的孩子”的处理，说过这样一段话：
如果一个孩子不听劝告，一直哭泣挣扎，那么下面的办法是肯定有用的：告知家长，请他们去休息室等候，我们会把孩子按住，直到他停止哭泣。医生右手拿一张折叠好的手绢，捂住孩子的嘴巴，注意不能遮住鼻子，左手臂固定住他的头，左手按住下颌，让他闭上嘴巴。此时还会有点呜咽声，很快他就会妥协了。护士要帮忙按住孩子的手脚。
很多情况下，孩子会在15分钟到30分钟内安静下来，此时再把手绢拿开。
如果你对孩子妥协，什么事情也不做，那么孩子就胜利了，你就永远也控制不了他了。当你没有成功地让他认识到治疗不会伤害他，最坏的后果就是，他觉得他赢得了这场胜利。下一个牙医接手的时候，治疗会变得更困难，家长也会灰心，放弃治疗。最后，孩子糟糕的口腔问题可能又会回到你的手里。
几年以后，到了1945年，令人尊敬的底特律大学儿童牙科主任——Walter C. McBride, DDS,关于极度抵抗的儿童，写了一段话：
“在工作中，作者有时会使用手捂口的方法来摧毁患者钢铁般的意志。这个方法很极端，但是，他认为“在制服患儿的身体前，要先制服他的意志”。这个办法既严苛又不公平，要尽量少用，但是这是对待不合作患者的最后一招。这时候，需要请患者母亲暂时离开诊室，并把门锁好，否则，如果她忽然闯回来，之前所有努力都白费了。”
McBride接着介绍了Jordan手捂口的各种衍生方法。他加上了一个新的重要措施：捏住患者的鼻子，阻断呼吸！这些行为管理方法不仅有效，而且高效，但是付出的代价惨重——患者终身的牙科恐惧。直到今天，虽然已经越来越少，但是仍有医生在使用这些方法。在2002年，一本叫儿童和成人牙科学的书上写了以下一段话：
有一种令人厌恶的行为管理方法，叫手捂口法，简称是HOME。它的目的是，在孩子极度抵抗的情况下，利用这种方法吸引孩子的注意力，建立交流，使治疗能安全地进行。这种方法是符合“学习”理论的：如果抵抗（哭叫，乱踢）就束缚，如果配合，束缚（手捂口）就被解除，再做一下正向强化（表扬）。需要强调的是，这种极端的办法并不常用，只是作为没有办法的办法，一般用于具有一定沟通能力的3到6岁的孩子。
以前我的老师也教导我，将这些方法作为最后的杀手锏。但是，我现在发现，所有这些激进的行为管理方法，都不是必须的。而且，如果孩子在束缚下做了牙科治疗，我们凭什么确定，他一定不会痛呢？我们唯一能确定的只是，给他打了麻药。但是有时候，因为感染、特殊的解剖结构或者其他化学原因，麻药并没有起作用。如果一个成年人告诉我们，麻药没起作用，我们会再打一针，或者改用其他的麻醉方法。但如果一个孩子说，麻药没起作用，我们会认为他只是害怕，或者是在逃避。我们需要在孩子说“停下来，我觉得痛”的时候，相信他。
另外，试想一下，如果家长或者其他看护人，不再扮演孩子的保护神，而是帮着医生一起按孩子，让孩子疼痛又害怕，（对于孩子）这是多么毁灭性（的打击）。这种失望的感受，就是为什么不好的牙科记忆会被牢记很多年的原因。
到了今天，大部分看牙的孩子，都没有患上威胁生命的牙齿问题。我们面对孩子的态度，孩子的家庭和社会角色已经发生了巨大的改变。我相信，我们是时候放弃这些过时和激进的儿童牙科行为管理方法了。
END
下周预告
下一周让我们看看Dr.Pike对传统儿童行为管理的质疑以及他对新方式的探索……
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如晓非所说，Dr.Pike的这本书是极橙的圣经。我们选择把内部资料连载的方式与所有关心孩子身心健康的家长以及同行分享。留言说说你的读后感，我们会随机抽取3位朋友，寄出这本极橙设计的译本。中奖者将以回复留言的形式告知。
· 极橙理念 ·
我们只想做好一件事：帮孩子快乐看牙。
WHY？
因为孩子的心理健康和生理健康同等重要。在给孩子提供高质量的口腔治疗的同时，更重要的是帮助他们建立对保护口腔健康的积极态度，这样才能让孩子受益终生。
HOW？
游戏化看牙。孩子天然喜欢游戏。我们把治疗的步骤嵌入到游戏的流程中，用游戏化的方式帮助孩子降低焦虑，提高配合。我们不依赖强迫和恐吓。
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