血脂正常需吃调脂药吗

文/李长玉 主任医师 解放军404医院

李先生患冠心病多年，到医院复诊时血脂检查正常，但是医生还是给他开了降脂药。他很纳闷，为何血脂正常还要服调脂药?医生给他作了解释。

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血脂增高是否会很快发展成冠心病

虽然高脂血症和心脑血管疾病密切相关，但从临床上看，血脂增高不一定马上就会引起心脑血管疾病。它有一个相当长的病理变化过程，当这种改变发展到一定程度时，才会引起心脑血管等疾病的发生。若是60岁以上的老年人，血脂增高又不积极治疗，一般5到10年后可能发展成冠心病或脑血管病。因此，对于年龄大有高血脂遗传倾向，家族中有心血管病的患者，即是尚没有发生心脑血管病，血脂也可能增高，也需要进行非药物或调脂药的治疗。

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血脂增高在什么情况下可以不吃降脂药

血脂增高多与人们的生活饮食习惯和遗传倾向有关。在血脂增高初期，低密度脂蛋白胆固醇（LD-CL）＜3.4 毫摩尔／升，没有高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病，特别是青年人和绝经期的妇女，可以通过用改变生活方式和饮食习惯，戒烟限酒，坚持运动，减轻肥胖等非药物措施来调整血脂，不必马上就吃降脂药。3个月后复查若LD-CL≥毫摩尔／升3.4毫摩尔／升，则需要吃调脂药。

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血脂增高何种情况下需要吃降脂药

对于已发生了高血压、冠心病、糖尿病及动脉粥样硬化病等，或者年龄＞ 50岁，或者高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.1毫摩尔／升；或（LDL-C）≥3.4毫摩尔／升，就应在医生的指导下控制饮食，坚持运动，同时进行积极的降脂药物治疗，将血脂维持在理想水平。研究证实，血脂水平与局部动脉斑块对血管的阻塞程度、斑块的稳定性在某个时间段并没有正比关系。也就是说，即使血脂正常，也不代表局部组织硬化斑块正常。所以，即使血脂不高，只要是患有冠心病、心肌梗死、糖尿病、脑卒中等高危人群，就要给他调脂脂药治疗，以减少心脑血管突发事件的发生。

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降脂治疗LDL-C降到何种程度为好

国内外多项研究显示，经过10个月的降脂治疗，把LDL-C 降到1.64毫摩尔／升，将有78%患者的冠状动脉硬化斑块发生逆转。LDL-C每降低1毫摩尔／升，心血管风险事件降低22%。因此，我国2016年指南建议将动脉粥样硬化患者的LDL-C 降到1.8毫摩尔／升以下。2017年国外指南提出了分层降脂目标：对于患有糖尿病，慢性肾脏病患者，LDL-C降到2.6毫摩尔／升以下；对于患有急性冠脉综合征，或患毫摩尔／升有冠状动脉、颈动脉和四肢血管病，或严重的糖尿病、慢性肾病4期患者，LDL-C应降到1.8毫摩尔／升甚至1.4毫摩尔／升。

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降脂治疗多长时间为1疗程

目前所有的指南中都尚没有降脂治疗疗程的建议。但一般认为，在没有严重并发症的情况下，需要吃调脂药5年再观察疗效。若是患有冠心病、心肌梗死、肥胖、糖尿病、脑卒中等高危人群，则需要终身治疗。因此，决不要一测血脂正常就停药，恢复原来的不良饮食习惯和生活方式，否则血脂又会反弹升高。高血脂所导致的不良后果是缓慢产生的，千万不要因为目前没有明显的症状和不适而忽视对它的治疗，如果等到出现了并发疾病再进行治疗，那就为时已晚了。

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阿司匹林是否能降脂

有的开始诊断冠心病的患者只是服用阿司匹林和中成药，又因为血脂是正常的，他们就没有用他汀类降脂药物。另一部分人是听说他汀药引起横纹肌溶解症更是不敢吃，只是隔三差五吃一点，血脂已经正常就停用了他汀。有些个明星名人、领导人就是这样突然发生心肌梗死倒下了，教训是极其深刻的。

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调脂药物是否能稳定动脉粥样硬化斑块

专家认为，心脑血管病突发事件发生的决定因素取决于动脉血管内粥样硬化斑块的稳定性，而并非血管狭窄的程度。不稳定斑块的表面容易出现破溃并导致急性血栓形成，造成缺血性中风、急性心肌梗死等严重危及生命的并发症。实践证明，他汀类药物能使已经形成的动脉粥样硬化斑块发展减缓，甚至减退，从而打破了冠心病不可逆转的传统观念，由此引发的一场“血脂革命”。临床发现他汀类药物除调脂作用外，还能降低炎症标志物C反应蛋白，使炎性细胞的数量减少，斑块稳定，管腔扩大，可使心梗后做再通手术者病死率下降36%，再次心梗的发生率下降39%。

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他汀类药物是否能减少心脑血管病风险发生

临床发现，过去治疗不稳定心绞痛患者，主要是通过降低血压、扩张血管、抗炎、抗凝、减少回心血量等治疗措施，疗效欠佳。当加入调脂药物洛伐他汀后疗效增高。因此，凡是患有不可治愈的冠心病、心肌梗死、糖尿病、脑卒中等高危人群，都需要终身服用他汀类调脂药，以减少心脑血管病突发事件的发生。

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他汀类药物是否有好坏之别

氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀是最为经典和有效的降脂药物。他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用，能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化程度、抗炎、保护神经和抗血栓等。他汀药没有哪种最好哪种最差的说法，最重要的是适合患者病情和掌握好他汀药剂量；还要注意6%效应问题，即在疗效不佳时不要无限地加大剂量，剂量加一倍疗效只加6%，此时最好的办法是他汀药与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合使用，可使LDL-C降低20%。