上节课，为大家介绍了冠状动脉瘘和冠状动脉起源异常的超声基础知识。本节课，李嵘娟老师将结合病例为大家讲解冠状动脉畸形的超声解析。
病例1
患者男性，30岁，既往体健，因“偶然胸闷”入院。胸前区听诊未闻及明显杂音。心电图显示窦性心动过缓。实验室检查示磷酸肌酸激酶略高（214U/L）。
一、超声心动图
1.左室长轴切面
图1
左室长轴切面（图1）显示，左房、左室大小正常，主动脉前方可见一支异常的血管回声。
2.大动脉短轴切面
图2
大动脉短轴切面（图2A）显示，左冠状动脉起始位置正常，起始处内径增宽，约7.3mm。右冠窦未见冠状动脉发出，主动脉前方可见一异常血管结构（图2B）。
图3
大动脉短轴切面动态图（图3A）显示，主动脉前方有异常走行的血管，开口于肺动脉主干肺动脉瓣上内侧，内径约7.8mm。彩色多普勒超声心动图（图3B）可见蓝色血流信号逆流入肺动脉内。
3.频谱多普勒超声心动图
图4
频谱多普勒超声心动图（图4）显示，逆流入肺动脉内的血流是以舒张期为主的连续性频谱，最大流速约150cm/s。
4.左室短轴切面
图5
左室短轴切面（图5）可见室间隔内丰富的蓝色血流信号，血流从前间隔（左冠脉供血区域）流向后间隔（右冠脉供血区域）。
5.两腔心切面
图6
两腔心切面（图6）显示，左室下壁可见丰富的蓝色血流信号，血流从左室下壁心尖段（左冠脉供血区域）流向基底段（右冠脉供血区域）。
诊断：根据以上超声心动图表现，本例患者可诊断为右冠状动脉异常起源于肺动脉（图7）。
图7
二、CT
图8
图8A显示，左侧冠状动脉起源于左冠窦，左冠主干、前降支、回旋支迂曲扩张。图8B显示，右冠状动脉起源于主肺动脉，从主动脉前方绕行至右侧，明显迂曲、扩张。图8C显示，左、右冠脉间可见较多走行迂曲的侧支。
诊断：根据CT检查，证实了本例患者为右冠状动脉异常起源于肺动脉。
三、右冠状动脉异常起源于肺动脉
1.血流动力学
血流从左冠脉经侧支到达右冠脉，最后进入肺动脉。
2.超声心动图直接征象
（1）右冠脉未起源于右冠窦。
（2）异常血管开口于肺动脉，血流逆流入肺动脉。
3.超声心动图间接征象
（1）左冠脉通常扩张。
（2）丰富的侧支血流。
4.超声心动图检查要点
（1）判断冠状动脉的起源。
（2）测量左、右冠脉近端及远端内径。
（3）确定冠状动脉内血流方向。
（4）评价心功能及室壁节段运动。
（5）是否伴其他心脏畸形。
病例2
患者女性，24岁，因“体检时，在胸骨左缘3～4肋间闻及3/6级连续性杂音”入院。查体示，体温36℃，脉搏70次/分，血压125/80mmHg。心电图正常。
一、超声心动图
1.左室长轴切面
图9
左室长轴切面（图9）显示，左室轻度增大，约53mm。
2.大动脉短轴切面
图10
大动脉短轴切面（图10A）显示，左冠脉正常起源于左冠窦，右冠脉正常起源于右冠窦。左冠内径增宽，主干内径16.4mm，前降支内径9.6mm，左回旋内径11.3mm（图10B）。
图11
大动脉短轴切面的彩色多普勒超声心动图（图11）显示，左回旋支内可见丰富的血流信号。
3.非标准左室短轴切面
图12
非标准左室短轴切面的彩色多普勒超声心动图（图12）显示，左侧房室沟有异常迂曲增宽的血管，提示为左回旋支。还可见丰富的血流信号。
图13
非标准左室短轴切面静态图（图13A）显示，左侧房室沟异常增宽的血管内可见丰富的血流信号，血流瘘入右室，瘘口位于右室内近三尖瓣前叶瓣环处。脉冲多普勒超声心动图（图13B）显示，瘘口处可探及连续性高速湍流频谱，最大流速476cm/s。
诊断：根据以上超声心动图表现，本例患者可诊断为左冠脉回旋支瘘（瘘入右室）、左冠脉主干及分支增宽、左心增大。
二、CT
图14
图14A显示左冠脉主干及左回旋支明显扩张。图14B显示左回旋支走行于左侧房室沟处，明显迂曲扩张。图14C显示，测量右室瘘口内径约3.7mm。
诊断：根据CT检查，证实了本例患者为左冠脉回旋支流入右室。
三、右冠脉瘘入左室
图15
五腔心切面（图15A）显示，主动脉发出的血管明显呈瘤样扩张。大动脉短轴切面（图15B）显示，右冠脉从主动脉右冠窦发出，呈瘤样扩张。左室短轴切面的彩色多普勒超声心动图（图15C）显示，右侧房室沟处可见明显扩张的血管，且血流信号瘘入左室。观察右冠脉的解剖结构（图15D），可知右冠脉走行于右侧房室沟。
诊断：根据以上超声心动图表现，本例患者可诊断为右冠脉瘘入左室。
四、总结
怀疑冠脉异常时需仔细观察冠脉起始与走行。
1.左冠脉正常起源于左冠窦，右冠脉正常起源于右冠窦。
2.左回旋支走行于左侧房室沟，右冠脉走行于右侧房室沟。
3.怀疑冠脉瘘时注意瘘口位置、瘘管走行。
4.发现肺动脉逆灌的血流时，应注意探查冠脉起始是否正常，观察侧支循环的方向是否从正常起源冠脉到侧支、再到异常起源冠脉、最后到达肺动脉，若符合应高度怀疑冠脉异常起源于肺动脉。
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