ERCP围手术期处理（金震东讲课整理）

主要作者： 孙震 薛润国 苏彬  姜鸿雁 吴刚

 前言 

        我每年操作ERCP400例左右，这个量已经不少了，还不算给别人帮忙的，正常ERCP直接致死率1%左右，如果按0.5%算科里一年要死十个人左右。长海医院目前每年ERCP直接致死率没有超过3例。即使直接致死没有几个，一个季度给你搞一个你也吃不消啊。我带的一个学生做ERCP，80岁左右的病人，操作很好很顺利，但是晚上出现胰腺炎了，没几天就死亡了。所以ERCP是高风险,但是却是皇冠上的明珠.

本次内容来源---波科“E路有你”，长海医院金震东教授讲课视频。

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术前评估与相关

        很多年前一个大夫哭哭啼啼的去找我，说是操作出差了----腹痛病人收进ERCP后重症胰腺炎，现在来看有没有适应症呢没有？！！操作有错吗？没有错，但是没有适应症，就是大问题。

        目前所有的并发症绝大部分的问题都出现在术前评估，比如，肝内胆管结石、胆总管结石，可以做外科手术也可以可以内镜取石，然后患者如果想做外科手术，但是你把它做ERCP了，问题就多了。如果没有很好的告知ERCP能把结石取掉了，但是过几天又掉下来结石了，患者能不能接受呢？

 

      我周末要开会，所以一般周五不再做病人了。我们那个下级医生收了一个胆总管结石的病人，做了很长的时间--又碎石、又取石、又清理，但是最后还是剩了一点结石没取完，然后还放了一个支架。第三天病人出院一结账，花的钱太多就开始打架了，不结帐逃费出院，没办法自己赔，欠1万自己赔4000。这也是沟通和术前评估与方案计划的问题，之前讲的太简单了，往往是这样出问题的。不要觉得一个小石头，拿出来就完事儿了，想得简单，如果不进行充分评估和沟通的话，却容易出现并发症。

 

       术后腹痛的问题，往往出现在处理不及时甚至侥幸心理，试着保一保，但保一保就错过了最佳治疗时机。我们科一病人已经花了科里400万，现在还住在那里，就是因为胆管结石ERCP出现了胰腺炎,还出现了穿孔瘘了，发现比较晚，瘘口还要请南的医生帮助我们封闭瘘口，虽然封闭瘘口的技术非常好。

  

       纠纷产生的原因主要在：适应症、医患沟通、术前检查、治疗不及时、主要效果不好和医疗环境不佳等几个方面。其中适应症不确切、沟通不充分以及效果不好比较容易见到。

 

       有个学术演示会议病例，外国专家操作肝门部胆管占位，导丝非常不容易过，好不容易通过了之后，刀子跟上去一回吸就是血，这就穿孔了，后来这个病人就死掉了，当然这个病人在演示的时候没有对外播放，所以你们是不知道的。

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麻醉与用药问题

       麻醉方面有条件应该做麻醉的ERCP。麻醉的风险主要在窒息，当然选择气管插管是另外一回事。不过麻醉的治疗确实可以明显提高年轻医生的操作成功率。当然没有条件做麻醉的治疗对医生也是一种锻炼---移动的靶子。

 

特殊人群与抗凝药的使用

        抗凝药的使用分低风险和高风险，一般来讲EST切开的时候才会考虑，而乳头活检支架植入，一般不影响抗凝药的使用。中国的法律要求停用阿司匹林五天以上才可以做乳头切开。

抗生素的应用

       不推荐常规应用，但是需要知道应用的指征 。主要是术前术中和术后，预计无法建立通畅的引流肝门部狭窄、术中没有建立完全的引流和术后出现感染征象，这些都需要应用抗生素。造影的图片不要求漂亮，也没必要，我自己造影原则就是“冒冒烟”----给点儿造影剂看见局部结石之后，马上捞一篮子然后再造影再看。

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插管不成功、干预措施和支架更换

       插管不成功的主要原因：解剖因素位置变化、憩室的影响和空间的狭小，乳头形态因素和操作者的经验。操作者的经验可以在反复的实践和思考中提高。读书笔记与学习体会的可以弥补进修实际操作例数不足的弊病。

       “勇于放弃，也是一种智慧”。从插管开始如果半个小时没有成功，那就不要再做了。不是绝对，如果20分钟还挺好，可以多做会甚至40分钟。不要“一根筋搞到死”。

 

插管失败如何干预？插管反复进胰管-双导丝法。另外ERCP医生应该对PTCD和EUS了解甚至会操作。内镜医生应该会PTCD，有个历史：在给大领导做PTCD的时候其他科室的不行，我一针就穿进去了，所以PTCD的项目还在我们科。EUS：ERCP医生必须会EUS,因为EUS补救ERCP非常有效。比如十二指肠狭窄镜子过不去你怎么ERCP呢？EUS却可以一针解决这个问题。

 

支架更换和选择

        支架更换的时间，一般塑料支架三个月，金属支架六个月，但都不是绝对的，别给死板的时间安排。一般良性病变以放塑料为主，恶性病变以放金属支架为主，良性还是恶性举棋不定的，也以塑料支架为主。虽然恶性胆道狭窄选用塑料支架有文章可以支持。

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术中与术后并发症

      ERCP操作仍然是内镜操作中最难的一种，也是皇冠上的明珠，同样也是并发症最高的一种技术，总发生率在5%左右，死亡率在0.5%到1%，而且这种并发症并非是医生所能控制。所以对于病人交代：你这个病做是要做的，但是躺上去就有1%的死亡的可能。

 

相关纠纷的分析：90%以上的并发症发生在ERCP术后六小时以内。

如何减少术后胰腺炎？主要通过掌握适应症、药物和内镜操作。操作过程主要是注意，插管次数和造影的操作技巧，还有生长抑素的应用，其他暂不多说。造影剂要慢慢打，国内是护士的，国外都是医生自己打，所以太麻利的助手可能会给你搞到纠纷的台子上去。

 

      静脉曲张的患者能不能做？如果不做气管插管，镜子插进去造了影，却呕一口出血了，要么不拔镜子窒息，要么拔镜子胆管炎胰腺炎，所以要做就气管插管麻醉，还得经验丰富的医生进镜轻柔操作。ERCP一旦EST出血，需要根据出血的程度：渗血、涌血、喷血和迟发性出血进行分类处理。一般处理方式包括：局部注射与冲洗、电凝或气囊压迫以及止血夹止血。在注射止血过程中，请注意保不会注射到胰管及周围甚至胰腺炎的可能，所以在注射之前，最好放一个胰管支架，然后怎么注射都没事了。

 

穿孔的处理：怀疑穿孔一定要早期处理，不要模糊处理，也不要在那“糊墙”，有就有没有就拉倒，有穿孔请外科吃个饭，赶紧做没大事儿，也比错失良机成瘘了麻烦就大了。术中小的穿孔，可以经过非手术的方式治愈。术后的穿孔那就只能外科手术了。

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