有图有真相：手把手教你规范胃镜操作

上消化道内镜检查是每位消化科医生进入内镜学习的第一步。早期胃癌发现率也与规范的操作有非常重要的联系。

在日本学习期间，我发现日本医生们的诊断水平差别不大，照片拍摄位置以及操作手法，不论是专家级别的医生还是初学者，全都整齐划一。

究其原因，是所有医生都严格按照操作规范进行内镜诊断，包括内镜图像采集数目。

今天就给大家分享一篇来自日本国立癌症研究中心的，关于「上消化道内镜诊疗技术」的论文：胃癌内镜下筛查——我是这样做的。

                                                                

图源：参考文献

前处置

胃内食物残渣和附着于胃壁的粘液会妨碍观察。通常，检查前一日晚饭后禁食（不禁水），当天检查前口服 Pronase 混合溶液 100ml（包括链蛋白酶 4 万单位，碳酸氢钠 2g，硒甲硅油 4ml，水 100ml）。

检查中如发现胃内粘液附着，随时从钳道口注入硒甲硅油溶液冲洗，然后尽可能吸干净胃内液体。

解痉

剂

进行胃内观察时，如果出现胃蠕动，不仅会遗漏病变，也可能会使检查时间延长，增加患者的痛苦。

如患者无心脏疾病，青光眼，前列腺肥大症，甲状腺功能亢进症等基础疾病，可以使用抗胆碱药（丁基东莨菪碱等）静脉注射或肌肉注射。有抗胆碱药禁忌的情况下，可以用胰高血糖素代替。

镇痛药、镇静药

镇痛药及镇静药的使用，不仅可以使受检者痛苦减轻，也能让内镜医生的观察更顺利。以前日本国立癌中心中央病院多常规使用盐酸哌替啶。

但有时用药后，被检者会出现站立不稳、眩晕等不良反应。且随着内镜检查量的大幅增加，复苏室可容纳人数超过了限定数量，所以现在体检中心常规使用 1/2A（即 17.5mg）的盐酸哌替啶，而国立癌中心中央病院则除患者有特殊镇痛要求外，常规不使用镇痛药。

另外，体检中心的检查是由受检者全额负担费用的体检型检查，在受检者希望使用镇静药的情况下，适量使用咪达唑仑可以有效减少受检者的痛苦。

使用这类镇静药时，确保复苏室及管理人员的在岗，还需监测氧饱和度和脉率，必要时需要吸氧等措施。

观察顺序

序

在癌中心中央病院体检中心，一直使用统一的观察顺序进行胃镜检查。这对术后回顾以及保证每位检查医生的检查质量非常有效。

在体检中心如果发现有癌症，大多会转诊至癌中心的中央病院，所以统一的观察顺序是很必要的。下图笔者将对高位反转摄像法做介绍。（注解对应内镜摄影图片编号）

1. 食道摄影：

图源：根据参考文献自制（下同）

1-上部食管（Ut）与中部食管（Mt）的分界线，解剖标志为左支气管压迹处。

2- 下部食管（Lt)上端的标志是左心房压迹，这些标志必须摄入照片内。

3- 一边吸气一边让被检者吸气并摒住呼吸，观察胃食道连接部。

颈部食管在退镜时观察，一边以比进镜时更缓慢的速度退镜，一边观察。（不常规摄影）

2. 胃的摄影：

正镜观察：4-～7-内镜进入胃后，在少量空气量下向胃窦部进镜。注意从切线方向看容易成为盲点的后壁方向，这时不要注入空气观察。

当胃膨胀后再吸气，最初可以看见的后壁位置就看不见了。大弯侧会被内镜摩擦而产生粘膜发红，易与病灶混淆，所以在内镜通过前先在正镜下仔细观察。

8-幽门口进镜后容易被内镜摩擦发红，进入前先拍摄一张照片。

3. 十二指肠观察：

9-球部拍摄一张照片。

10-降部摄影需要包含 Vater 乳头。

4. 胃内摄影：

从胃窦开始，在正镜下徐徐退镜顺序观察（胃窦→胃角→胃体下部→胃体中部→胃体上部→胃穹隆部）

① 1-～14-胃窦部近景：

分别按「11-前壁→12-小弯→13-后壁→14-大弯」的顺序进行摄影（操作者也可以根据胃的形态适当改变顺序）这样观察是为了不遗漏胃内的每一个角落。然后继续一边退镜一边进行同样的摄影操作。

② 胃窦部远景～胃角部：

同样按「15-前壁→16-小弯→17-后壁→18-大弯」的顺序摄影。16-小弯的皱襞干扰全景观察时，可通过吸气使皱襞消失。

③ 胃体下部：

同样按 19-前壁、20-小弯、21-后壁、22-大弯进行摄影。

5. 胃体中部：

同样按「23-前壁、24-小弯、25-后壁、26-大弯」的顺序进行拍摄。观察时需要充足的空气量使皱襞间隙完全打开。

6. 胃体上部：

同样按「 27-前壁、28-小弯、29-后壁、30-大弯」进行拍摄。观察时需要充足的空气量使皱襞间隙完全打开。

7. 胃穹窿部：

32-胃体上部～胃穹窿部前壁：要注意充足的空气量下完全打开皱襞间隙观察。

33-胃体上部胃穹窿部后壁观察时，内镜需进行 U 型高位反转。

34-穹窿部远景，35-穹隆部近景。观察时需注意贲门部。

8. 贲门部倒镜：

36-～38-为暴露内镜遮掩部分，在使用旋钮的同时左右旋转镜身观察。

9. 小弯侧倒镜：

39-～41-：J型倒镜观察的状态下按「胃体上部→中部→下部」的方向慢慢推镜观察小弯侧，为了观察镜身掩盖的位置，使用旋钮并左右旋转镜身。镜头转到后壁方向时，有意识的观察后壁（并非常规摄影）。

42-：继续倒镜观察胃角，与小弯保持一定距离进行摄影。

通常，观察中如果发现黏膜变化，对该部位进行详细观察时，会喷洒 0.2% 靛胭脂进行病灶性质诊断，必要时进一步活检也是检查流程的一部分。

活检注意事项

活检会伴有出血风险，以前常使用较小的活检钳来降低出血风险。但这样一来会有病理诊断活检量不足的问题。也就是说，如果病变是恶性的，若不能从癌的部位正确取样，会增加病变被误诊为良性病变的风险。

活检通常伴随出血风险，所以我们把活钳道从 2.8mm 改变为 2.0mm 来预防出血风险。

胃体中部小弯侧发现平坦褪色区域，靛胭脂染色后发现小凹陷型病灶，切除标本显示黏膜下 150μm 浸润的印戒细胞癌。

胃角部发现平坦发红的黏膜。在染色内镜下没有发现恶性证据，内镜下诊断胃炎。但活检提示黏膜内高分化腺癌，高度异型性。

内镜筛查技巧

1. 微小胃癌的发现技巧

即使内镜下诊断为胃炎、糜烂、良性溃疡，活检却提示为癌，这种被称为胃炎类似型早期胃癌。如果对这类病变的存在认识不足，会出现漏诊的情况。

细心留意轻微的发红和褪色的色调变化，轻微的黏膜变化，轻微的出血性变化都是非常重要的。希望内镜医生多积累这样的病灶，学习诊断学知识。但是也有即使符合诊断学特征，也让人产生困惑的场合，这时不要犹豫进行活检。

2. 不遗漏盲点的观察技巧

内镜检查时会有盲点存在。一般，贲门部、胃角后壁、胃体后壁、胃体及胃窦部大弯侧都容易成为盲点。

贲门部正镜观察时处在切线方向，很难仔细观察。所以这个部位倒镜观察很有效。但是，仅仅在低位倒镜远观贲门部是不够的，靠近观察非常重要。在倒镜时，为了防止病变被内镜遮掩，需要一边调整旋钮一边左右摆动内镜来进行观察。

胃角后壁在正镜下与镜头很难保持距离，观察困难的情况多见。J型倒镜观察的过程中，经过胃体上部→中部→下部的过程中，向胃大弯的方向插镜就可以做到与胃角保持距离的倒镜观察。这样一来也能更方便的观察到胃窦后壁。

胃体部后壁在检查开始时空气量少的情况下观察非常重要。另外，倒镜观察胃体小弯侧的同时向后壁方向摆动镜身，有意识的观察后壁也是推荐的要点。

胃体及胃窦部大弯侧，在内镜进入十二指肠观察后，黏膜表面会因为被镜身摩擦而发红，将这种摩擦导致的发红与病变区别开就会变得很困难。所以在进入幽门口之前确认该部位的情况很重要。观察十二指肠观察完毕后再进行大弯侧观察时，需要足够的空气量使皱襞与皱襞间充分展开后再进行观察。

脑中要常有盲点这个概念存在，而不是随意的看看图像，对于观察困难的部位要用各种技巧观察到每一个角落的这种意识，是检查中应当具有的。

3. 观察每一个部位的技巧

胃内送气过多时会使受检者感到痛苦。但是，空气量不充足，隐藏在皱襞间的病灶又会遗漏。特别是未分化腺癌好发于非萎缩性黏膜，如果空气量不足，隐藏在大弯皱襞间的病灶就会被掩盖。

另外，遇到使用极少的空气量也难以停止的打嗝时，充气观察的方法很难运用，这时可以观察送气后胃壁的伸展性，这也是不可忽视的。

内镜筛查的安全要求

对于活检时伴有出血风险的，就前文所述，我们通过改变活检钳大小降低出血风险。

1. 解除饮水限制

体检中心开设之初，因血管迷走神经反射引起的血压低下的经验很多。我院对于在第二天进行内镜体检的病人，从检查前一天开始直至检查前，持续进行饮水及饮食限制，可能是引起这种问题的原因。

我们经过观察，发现解除了饮水限制后，血压低下患者的例数明显减少了。所以现在我们指导病人在检查当日应比平时饮用更多的水。

送气量增大时会增加患者的痛苦。但是，前文所述，为了进行高精度的内镜检查，适当的送气可以确保视野，但观察所需的检查时间也会相应增加。所以内镜医生如何平衡这有矛盾的两者的关系也是很重要的。

2. 充气和吸气调整

检查中，并不需要一直保持很多的空气量，按观察的部位进行对应的充气和吸气的细微的适当调整，是对内镜医生的要求。

另外对于突发情况，需要准备一套可以立即作出响应的体制。内镜筛查需要确保充分的安全性及高精度的检查。

这就是我们此次介绍的我院内镜筛查技巧。

译者：陈晔 上海中医药大学附属龙华医院内镜中心主治医师、日本国立癌症研究中心研修医、日本消化内镜协会（JGES)会员，日本胃癌协会（JGCA)会员

审核：浙江大学明州医院 吴汉平

责任编辑：粥悦

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