【摘要】 目的观察桑杏苏芩汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘的疗效。方法38例咳嗽变异性哮喘患儿均给予桑杏苏芩汤加减治疗，14剂后观察疗效。结果临床控制13例，显效17例，有效5例，无效3例，总有效率92.1 %。结论桑杏苏芩汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘有很好的疗效，且具有服用方便、不良反应小、节约药源等优点。
【关键词】 小儿咳嗽变异性哮喘;中医药疗法;桑杏苏芩汤
Abstract: ObjectiveTo observe the therapeutic effects of Sangxingsuqin Decoction treating children cough variant asthma(CVA).Methods38 cases of children CVA were treated with Sangxingsuqin Decoction, observed the effects after 14 doses. Results13 cases were clinic controlled, 17 cases with obvious efficacy, 3 cases with general efficiency, 3 cases with no effect, the total effective rates was 92.1%. ConclusionSangxingsuqin Decoction has better therapeutic effects in treating children CVA, and is advantages for taking conveniently, few adverse reaction, saving drugs resources.
Key words: children cough variant asthma; TCM treatment; Sangxingsuqin Decoction
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)又称咳嗽性哮喘、变异性哮喘、隐匿型哮喘。本病以咳嗽为主要症状，临床特点主要为夜间或清晨发作性阵咳，是慢性咳嗽的主要原因[1]。可发生于任何年龄组，肺部听诊、胸部X线片及肺功能检查无异常, 国外的研究表明约54 %的CVA患儿可发展为典型哮喘[2]。目前尚无明确的治疗方案, 经抗生素、抗病毒药物治疗无效。目前西医主要采取支气管舒张剂及吸入糖皮质激素可使咳嗽缓解,但易反复，且不良反应大。桑杏苏芩汤是张士卿教授自拟方，多年来用此方治疗CVA,疗效满意。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
38例均为门诊患儿，其中男20例，女18例，1～2岁8例，>2～5岁16例，>5～10岁8例，>10～14岁6例;最小年龄1岁6月，最大14岁;病程最长10月，最短3周;有过敏史(湿疹、鼻炎、药物过敏、荨麻疹)11例，有家族哮喘史7例;实验室检查19例示肺纹理增粗。
1.2诊断标准
本组病例均符合以下诊断标准[3]: ①慢性咳嗽、顿咳,尤其是夜间刺激性咳嗽明显;②给予组胺受体拮抗剂、支气管舒张药物、糖皮质激素口服或吸入治疗后，咳嗽显著缓解;③支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性,或最大吸气流速(PEF)日间变异率>20 %;④排除其他原因诱发的慢性咳嗽。
1.3治疗方法
以桑杏苏芩汤为主方：桑白皮10 g、杏仁10 g、紫苏子10 g、黄芩10 g、桔梗10 g、浙贝母10 g、蝉蜕10 g、甘草6 g、炙麻黄6 g、地龙10 g、茯苓10 g、当归10 g。干咳加玄参10 g、麦冬10 g，鼻痒、打喷嚏加苍耳子6 g、辛夷6 g，怕冷汗多加黄芪10 g、防风10 g、咽红加牛蒡子10 g，痰多加瓜蒌10 g、天竹黄10 g。上方剂量为3～7岁之量，随年龄大小加减，每日1剂，水煎服，共7剂，咳嗽减轻或停止后再服7剂。服药期间忌服鱼、虾、蟹及辛辣刺激性食物。
2治疗结果
2.1疗效标准
参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[4]。临床控制：咳嗽消失，2月内无复发。显效：咳嗽减轻，夜间及晨起无症状，停药后症状无加重。有效：咳嗽减轻，夜间及晨起仍有轻咳，停药后症状加重，仍需服支气管扩张剂。无效:咳嗽症状无改善或加重，服用支气管扩张剂后症状控制。
2.2治疗结果
临床控制13例，显效17例，有效5例，无效3例，总有效率92.1 %。
3讨论
咳嗽变异性哮喘的临床特点是以咳嗽为主，持续或反复发作>1月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重，临床无感染征象，给患者带来精神及经济上的痛苦。近年来儿童CVA患病率有逐年增高趋势。目前多数学者认为CVA与哮喘发病机理十分相似，它的病理生理改变也是持续气道炎症反应和气道高反应，感染、遗传、环境与理化因素是其发病的诱因[5]。咳嗽变异性哮喘临床上表现以干咳痰少、咽痒为主，本病病位涉及表里，但以痰热内蕴、肺失宣降为主要病机，故治疗以宣降肺气、清热祛痰为主，解表祛邪扶正为辅。自拟中药方以桑白皮泻肺平喘、行水消肿，麻黄宣肺止咳平喘，兼以疏表散寒，杏仁能够降气，配伍麻黄，一宣一降，可增加止咳效果，紫苏子、桔梗等宣肺降气、祛痰行气，黄芩清泻肺热，地龙为虫药，有走窜之性，能通肺络、解痉挛，云茯苓健脾，僵蚕祛风定惊、化痰散结，蝉蜕散风除热、利咽、解痉，当归补血活血。诸药合用，共奏清肺化痰、止咳平喘、扶正之功效，并有服用方便、不良反应小、节约药源等优点。现代药理学研究表明：麻黄能直接作用于肾上腺受体，使平滑肌松弛，对支气管平滑肌作用较肾上腺素弱而持久，同时有抗过敏作用;杏仁能对呼吸中枢产生抑制作用，使呼吸运动平稳而起到镇咳平喘作用;紫苏子能松弛支气管平滑肌，具有明显的止咳祛痰作用;浙贝母能使支气管平滑肌松弛，而有平喘作用，通过影响气管纤毛黏液运动，表明有祛痰作用;地龙、蝉蜕等能阻止组胺受体，有抗过敏和免疫抑制作用，能抗炎和抑制毛细血管通透性亢进;黄芩具有广泛的抗炎、抗过敏作用，可抑制慢反应物质如白细胞介素的产生，抑制花生四烯酸的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，有抗心肌缺血和扩张血管作用，改善外周循环;茯苓能增强机体免疫功能，茯苓多糖有明显的抗肿瘤及保肝脏作用[6]。
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【摘要】 结合2000年至今有关小儿咳嗽变异性哮喘(CVA)的中医药文献,对CVA在中医辨证分型及治疗方面进行归纳总结,分析了目前存在的不足,并提出展望。
【关键词】 小儿咳嗽变异性哮喘;辨证分型;综述
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称隐匿型哮喘[1]、过敏性咳嗽，是以慢性顽固性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，是儿科较难治疗的一种慢性疾病，严重影响儿童的生长发育和身体健康。我国儿童哮喘的患病率为0.5 %～2 %，婴幼儿可达5 %左右，其中咳嗽变异性哮喘约占1/4左右[2]。近年来，由于环境污染的加重和临床医师的重视，本病的发病率和确诊率有逐年增加的趋势，因此对本病的研究就显得尤为重要。多年来,中医药发挥辨证论治的优势在治疗小儿CVA 方面积累了许多经验。但CVA在祖国医学中尚无统一的病名、病因病机及辨证分型,中医临床医师依据各自的诊疗经验,结合传统中医理论,对CVA的病因病机做出多种探索研究,得出了各自的辨证方法。本文主要就2000年以来中医对CVA 的辨证分型研究作一综述。
在传统中医古典医籍中，没有与CVA完全相对应的病名,但对咳嗽、哮喘的论述很多。与本病相关的记载最早见于《黄帝内经》，虽无哮喘之名，但已有“上气”“喘鸣”等类似本病的描述。古代医家由于受当时条件的限制，只能从宏观整体的角度认识病因，尚未从诸多咳嗽症状中来划分区别CVA为独立的一个疾病。该病主要临床表现为干咳、少痰、咽痒，甚者可出现胸闷、气喘等;且本病又具有慢性迁延、顽固难治及反复发作等特点。从该病的发生、发展所表现出的临床证候特点分析，医家们大多将其分属于“咳嗽”“哮病”“喘病”“痉咳”“咽源性咳嗽”等不同疾病范畴。王烈[3]认为“哮咳”虽无哮鸣之状，但咳之因与哮喘相似，并率先提出“久咳痰郁终成哮”，首倡“哮咳”病名。而晃恩祥[4]则认为，本病虽属哮喘，但以咳为主，特点似以风为本，有“风咳”之状，故暂名为“风咳”。
1987年4月，全国儿科哮喘协作组在成都讨论小儿哮喘的诊断及分型标准时，首次将各地对小儿的特殊性咳嗽一病的五花八门的称呼，统一称为“过敏性咳嗽”。1992年10月，全国儿科哮喘协作组将过敏性咳嗽改称为CVA，进一步明确，此种过敏性咳嗽，不仅是过敏性，而且列为哮喘的一种变异性，病名的更新是一大进步。
1传统辨证分型及治疗
盛丽先[5]将本病辨证分为5型：(1)肺虚失固、风邪久恋证，治以益肺固表,疏风宣窍，方用玉屏风散合苍耳子散加减;(2)风燥伤肺、咽失濡养证，治以祛风润燥,养阴濡咽，方用养阴清肺汤加减;(3)热痰恋肺、肺失清肃证，治以清热化痰,肃肺止咳，方用清气化痰汤合桑白皮汤加减;(4)湿痰阻肺、脾失健运证，治以健脾化痰,肃肺止咳，方用二陈汤合止嗽散加减;(5)痰食互滞、胃失和降证，治以消积导滞,理气化痰，方用保和丸加减。收到满意的临床疗效。王东梅等[6]将CVA 分4 型论治。风寒外感型方选三拗汤加减;风热外感型用银翘麻杏汤;肝火犯肺型以黛蛤散合泻白散加减;肺脾气虚型用六君子汤合三子养亲汤加减治疗。
林扬芳[7]结合活血化瘀法将CVA分为4型。①肺热型：治以清热化痰，活血止咳。药用：桑白皮、桔梗、浙贝母、黄芩、鱼腥草、麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、赤芍、桃仁、甘草。鼻塞流涕加紫苏子，呕吐痰涎加莱菔子。②肺阴虚型：治以养阴润肺，活血止咳。药用：南沙参、黄芩、川贝母、枇杷叶、北杏仁、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。便秘加火麻仁。③肺脾气虚型：治以培土生金，活血止咳。药用：陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。纳呆、大便稀溏去桃仁，加神曲、山楂。④肺肾两虚型：治以补益肺肾，活血止咳。药用：麦门冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、丹参、赤芍、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、甘草。同时口服酮替芬片，取得很好疗效。康立媛[8]将本病分9 型论治。风寒束肺型治以疏风散寒、宣肺止咳，方以苏子降气汤加减;风热犯肺型治以疏风清热、宣肺止咳，方用桑菊饮加减;风痰阻肺型治以疏风宣肺、化痰止咳，方用定喘汤加减;痰热壅肺型治以清热化痰、清肺止咳，方用麻杏石甘汤加减;寒饮停肺型治以温肺化饮、散寒止咳，方用小青龙汤加减;肝郁气逆型治以疏肝理气、降逆止咳，方以四逆散加减;肺气虚弱型治以补益肺气、固表止咳，方用玉屏风散加减;脾气虚弱型治以益气健脾、化痰止咳，方用六君子汤加减;肾虚不纳型治以温补肾气、固本止咳，方用金匮肾气丸加减。共治疗98例CVA 患儿，总有效率92 %。李会霞[9]根据辨证选用以下方法治疗。(1)祛风法：药用桔梗、杏仁、蝉蜕、僵蚕、地龙。偏风寒者加麻黄、紫苏子;偏风热者加浙贝母、菊花。(2)助阳法：药用桔梗、肉桂、黄芪、党参、茯苓、白术、僵蚕、甘草。(3)养阴法：药用沙参、五味子、百合、玉竹、川贝母、麦冬、桔梗、桑白皮。(4)化瘀法：药用桔梗、枳壳、僵蚕、红花、桃仁、杏仁、当归。易俊忠[10]将小儿咳嗽变异性哮喘分为寒咳型、热咳型、寒热夹杂型。寒咳型治以温肺止咳，药用炙麻黄、干姜、细辛、杏仁、半夏、紫苏子、僵蚕、甘草。热咳型治以清肺止咳，药用炙麻黄、生石膏、杏仁、葶苈子、青黛、细辛、甘草。寒热夹杂型治以温凉并进，药用炙麻黄、生石膏、杏仁、干姜、细辛、蝉蜕、青黛、车前子。结果总有效率93.75 %。
2分期辨证分型及治疗
王烈[11]治疗小儿咳嗽变异性哮喘首倡从哮论治，并提出计划3期治疗。第1阶段即发作期，患儿以咳嗽为主要表现，属于实咳，病位在肺。治以解痉降逆止咳，采用验方哮咳饮，药用紫苏子、地龙、前胡、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、射干、挂金灯、桃仁、杏仁、贝母。第2阶即缓解期，患儿以咳嗽明显减轻，痰多为主要表现，病位在脾。治以健脾化痰止咳，采用验方缓哮方，药用紫苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、莱菔子、胆南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙参。第3阶段即稳定期，患儿咳止痰消，如健康之常儿，但鉴于哮有宿根，邪去虚尚存，往往在感寒伤风等多种因素影响下而复发。病位在肾。治以固本截痰，采用验方防哮汤，药用黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎。还依据患儿体质不同选加山药、熟地黄、何首乌、海螵蛸、黄精等药。以此方法治疗1800例CVA患儿，结果其中坚持3期治疗的985例中有效率达90 %以上。王锦[12]将本病的治疗分为急性发作期和慢性迁延期，急性发作期一般分两型：①肝火犯肺型，为肺失肃降，以泻白散、黛蛤散合定喘汤为主方治之;②风犯肺卫型，为寒痰伏肺，以射干麻黄汤合三子养亲汤为主方治疗。慢性迁延期，以血府逐瘀汤加补肺健脾益肾之主方治疗。柯新桥[13]将本病分为发作期和缓解期。发作期分为寒咳和热咳，分别以小青龙汤化裁、麻杏石甘汤加味;缓解期重在滋肾温阳，兼顾补脾益肺、祛除痰瘀，以补肾防哮丸、河车大造丸等治疗。梁辉等[14]将CVA发作期分3型论治。肺寒型治宜疏风散寒、祛痰止咳，用小青龙汤加减;肝火型治宜调和肝脾、敛肺止咳，用小柴胡汤加减;痰湿型治宜化痰止咳、兼补肺肾，用金水六君煎加减。缓解期间分为2型。肺脾不足型选用补脾益肺之剂，如玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、生脉散等;肾气不足型可在补脾益肺剂基础上，选用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。
3固定方治疗
伍利芬[15]采用“加味芎蝎散”(川芎、全蝎、细辛、半夏、白前、五味子、芦根等)，咳重者加炙百部;痰多而黄者加天竺黄、葶苈子、青檬石清热化痰，豁痰平喘;痰多而便秘者加全瓜蒌、大黄或礞石滚痰丸降逆通腑;痰湿重者加厚朴、白芥子、紫苏子行气化痰;夜尿多者加益智仁、菟丝子补肾固摄;热象明显者加黄芩、桑白皮清化肺热;阴伤者加麦冬滋阴;表证明显者加麻黄、杏仁解表，宣肺止咳。21 d为1个疗程。共痊愈10例(33.3 %)，显效9例(30.0 %)，有效10例(33.3 %)，无效l例(3.3 %)，总有效率为96.7 %。孙彦敏[16]等运用泻白散加味治疗(生黄芪、桑白皮、地骨皮、黄芩、葶苈子、赤芍、蝉蜕、薄荷、地龙)CVA，痰多加莱菔子、紫苏子;内热甚加生石膏;大便干加生大黄。10 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果显效36例，占56.3 %;有效26例，占40.6 %;无效2例，占3.1 %;总有效率96.9 %。童继红[17]运用抗变治喘汤(太子参、炒白术、蛤蚧、紫河车粉、陈皮、僵蚕、北杏仁、炙紫菀、炙款冬花、炙麻黄等)，怕冷汗多加黄芪、防风;咽红者加牛蒡子;痰多者加天竺黄。每日1剂，水煎服，服3周。结果痊愈42例，好转54例，无效8例，总有效率92.3 %。张长花[18]运用加味止嗽散：炙麻黄3～6 g，杏仁6～9 g，荆芥5～10 g，百部、白前、紫菀、桔梗各3～12 g，蝉蜕3～6 g，地龙5～10 g，五味子3～9 g，川芎6～12 g，甘草6 g，当归6 g。加减：热象明显者加桑白皮、黄芩;痰多者加姜半夏、葶苈子;阴伤者加麦门冬、沙参;表证明显者加防风、辛夷;夜尿多者加益智仁、菟丝子。每日1 剂，水煎早晚分服。结果显效14例，有效4例，无效3例，总有效率90 %。王伯群等[19]用脱敏缓激汤(炙麻黄、杏仁、全蝎、射干、蝉蜕、陈皮、橘络)治疗CVA 212例，结果治愈92例，显效65例，有效49例，无效6例，总有效率97.17 %。王津[20]用加味三子养亲汤治疗CVA 30例，基本药物组成：蝉蜕、地龙、紫苏子、莱菔子、白芥子、半夏、枳壳。咽喉肿痛者加牛蒡子、板蓝根;痰多黄稠加天竺黄;便秘加酒炙大黄。用法：每日1剂，7 d为1个疗程。结果痊愈25例，好转3例，无效2例，总有效率93.33 %。郑艳萍等[21]采用小儿止咳颗粒(百部、紫菀、款冬花、桔梗、荆芥、牛蒡子、枳壳、陈皮、茯苓、麦芽、甘草等药组成，由深圳市中医院制剂室制备，10 g/包)，1～3岁0.5包/次，4～7岁1包/次，8～14岁1.5包/次，均每日3次，温开水冲服。治疗7 d后判定疗效。显效44例，有效13例，无效3例，总有效率95 %。叶淑清[22]运用脱敏止咳汤(防风、桔梗、杏仁、黄芪、炙款冬花、地龙、蝉蜕各6 g，蛇蜕5 g，甘草3 g)，寒痰阻肺证加桂枝、半夏、陈皮;痰热蕴肺证加桑白皮、鱼腥草、海浮石;肺阴不足证加太子参、沙参、麦门冬。7 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。服药期间，忌食生冷、辛辣刺激性食物。本组60例，临床控制28例，显效25例，有效4例，无效3例。总有效率为95.0 %。
4结语
目前西医治疗咳嗽变异性哮喘发作期主要为支气管舒张剂、糖皮质激素等,近年来还开始用白三烯受体拮抗剂,缓解期以吸入型糖皮质激素为主,能取得一定的疗效,但长期治疗对小儿身体不良反应大,且停药后易复发。目前中医辨证治疗小儿咳嗽变异性哮喘已有了很大的进展,不同医家采用不同的辨证分型和不同的治疗手段,均取得了很好的疗效,说明中医药治疗本病具有明显的优势,但仍存在一些不足。(1)病因病机方面尚未形成统一的观点,分歧意见较大。现有报道大多反映了个人的观点,客观依据不足。应加强本病的中医病因病机研究,以制定全国统一的辨证分型标准及施治方案。(2)治疗方面大多限于临床疗效的简单观察,缺乏严密对照的研究资料。临床疗效的观察也仅限于近期疗效观察,缺少治本防复发的长期疗效研究。(3)目前专门针对咳嗽变异性哮喘的中成药甚少,因此研究开发适合小儿的中药新制剂,会达到事半功倍的效果。
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【摘要】 从现代医学和传统医学两方面对近年来小儿咳嗽变异性哮喘的病因、发病机制、诊疗进展进行综述，并提出目前存在的不足。
【关键词】 咳嗽变异性哮喘;小儿;中西医;综述
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称过敏性咳嗽、咳嗽型哮喘、变异型哮喘、隐匿型哮喘，是哮喘的一种特殊类型。本病以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，主要以夜间或清晨发作性阵咳、少痰为临床特点，是慢性咳嗽的主要原因之一[1]。咳嗽有反复发作、迁延不愈的倾向，国外的研究表明约54 %的CVA患儿可发展为典型哮喘[2]，给患者及家属带来极大的精神和经济负担。因此，近年来对于该病的防治越来越受到国内外广大医务工作者的重视，亦取得了一些有价值的成果，相应的研究报道亦渐见增多。我们就近年来中西医在CVA研究方面的研究进展综述如下。
1 现代医学对CVA的认识及治疗进展
1.1 病因和发病机制研究
1970年Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘。1972年Glauser称这类疾病为“变异性哮喘”[3]。
近年来，遗传学研究认为CVA亦属多基因遗传病，并推测存在数种哮喘遗传基因，其遗传度约为80 %，常在特定的人群中发生，与环境污染如大气污染、被动吸烟、食物过敏、呼吸道感染有关，尤其是与病毒感染有关。哮喘遗传学协作研究组(CSGA)研究了3个种族共140个家系，发现哮喘易感遗传基因主要有T细胞受体(TCR)高度多样性与特异性IgE，及决定IgE调节和哮喘特征性气道炎症发生发展的细胞因子基因及药物相关基因等几大类[4]。现代医学认为咳嗽变异性哮喘是由多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用所致的慢性非特异性炎症，其间接表现为气道高反应性(BHR)。BHR是变异性哮喘的主要特征。在病理上，BHR者有程度不同的气道黏膜上皮损伤、纤毛脱落和炎性细胞浸润。迟翔宇等[5]认为典型哮喘组与CVA组比较，均存在支气管基底膜增厚，但在程度上有差别，对于BHR的发生机制，目前主要集中在免疫学及气道重塑方面。Simosson等[6]通过研究后发现引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，有类似的组成，当某些致病因子刺激气道时，通过间接或直接的神经通路引起咳嗽。另一种说法认为，长期的炎症使支气管上皮受损，与上皮细胞间紧密结合的迷走神经末梢(主要是胆碱能神经纤维)暴露且易被激惹，其兴奋阈值低于正常人，对各种刺激的敏感性增高。胆碱能神经纤维一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，但没有喘息症状和体征，成为以咳嗽为主要表现的变异性哮喘。
1.2 诊断和治疗研究
咳嗽变异性哮喘的诊断标准主要有[7]：(1)咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主;(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20 %;(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。其中1～4项为诊断基本条件。在辅助检查方面，肺功能检查和BHR测定仍然是诊断CVA的关键方法[8]。近来的研究显示诱导痰中嗜酸粒细胞及/或肥大细胞比例增高是CVA的有力佐证[9]，C脉冲振荡系统检测也可作为咳嗽变异性哮喘初筛的客观指标之一[10]，为诊断CVA提供了新的思路。
目前西医治疗临床上多采用β2-受体激动剂、糖皮质激素、抗胆碱药物、茶碱类药物、白三烯受体拮抗剂。β2-受体激动剂是临床运用较广、种类最多的支气管解痉剂，根据其作用时间可分为短效、中效、长效3类，研究证实长效剂型不仅能在松弛气道平滑肌、稳定肥大细胞膜、抑制炎性作用、促进排痰等方面疗效时间更长，而且对引起骨骼肌震颤、心血管等方面的不良反应较轻。糖皮质激素因其具有抗炎、抗过敏、松弛气道平滑肌，迅速缓解哮喘急性发作等作用，因此，亦被广泛运用于临床，特别是用于中、重度发作疗效显著。Fujimura等[11]认为对咳嗽变异性哮喘患者给予激素长期吸入治疗，可希望完全控制其症状和阻断其发展成典型哮喘[12]。但其长期大剂量服用，会导致高血糖、水钠潴留、电解质紊乱、免疫抑制等不可回避的不良反应。近年来，小剂量的糖皮质激素和β2-受体激动剂的雾化吸入，不仅可有效减轻咳嗽变异性哮喘的顽固性咳嗽发作，而且不良反应小，安全性好。随着对该病发病机制的深入研究，抗胆碱药物重新得到了运用。针对传统抗胆碱药物选择性差、不良反应大的不足，研发了溴化异丙托品吸入剂等新剂型，更突出了其阻断M1受体，松弛平滑肌，降低气道感受器、神经纤维敏感性，减少支气管收缩等药效。选择性白三烯受体(CysLTs受体)能促进人的气道结构细胞如上皮细胞、支气管平滑肌细胞的有丝分裂，促进杯状细胞增生、胶原沉积、上皮下层纤维化，从而促进哮喘患者的气道重构[13]。CysLTs受体拮抗剂，能有效缓解气道痉挛，改善血浆渗漏，降低气道高反应性。国内的研究表明孟鲁斯特联合特布他林治疗咳嗽变异性哮喘疗效明显优于单用特布他林[14]。
2 祖国医学对CVA的认识及治疗进展
2.1 祖国医学对CVA的认识
中医学尚未有与本病相对应的病名记载，因为其在临床上主要有刺激性干咳、少痰、咽痒，甚者可出现胸闷、气喘等症状，还具有迁延不愈、顽固难治及反复发作等特点，众医家大多将其分属于“咳嗽”“风咳”“肺痹”“肺痉”“百日咳”“喉源性咳嗽”[15]等不同疾病范畴[16]。由于咳嗽变异性哮喘发病机理十分复杂，《内经》中早有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说。近年来，不少医家在研习前人经验的基础上，结合自己的临床体会，提出了许多有见解的观点。王丽华等[17]认为本病病因为风、寒、暑、湿、燥、火，也可为烟尘、花粉、异味等，以风邪为主，病位在肺、脾、肾，连及咽喉，病性属本虚标实。肺气卫阳不足为本虚，风邪夹湿夹寒侵袭于内，肺气闭阻为标实。高禾[18]、张新建[19]、陆为华[20]考虑其发病与肺虚气弱或肺脾气虚有关。崔红生等[21]则认为本病的发生发作与肝失疏泄、肝郁化火或肝阴血不足有关，三者均可导致肝肺气机不调，气血失和，升降失常，肺气上逆而咳。骆洪道[22]认为痰瘀互结伤肺，营卫失调而肺肾两虚。综上所述，CVA应属正虚邪实、虚实夹杂的慢性过程。
2.2 中医辨证分型论治
目前关于CVA的中医辨证分型及治疗方法仍缺乏统一的标准。陆为华[20]将本病分为风寒外袭、肺气阴两虚、肺脾气虚3型，治拟宣肺止咳，益气固肺、养阴润肺，健脾化痰、益气固表，方选三拗汤合二陈汤、玉屏风散合生脉饮、玉屏风散合六君子汤加减。陆为华认为其选方用药需考虑祛风、化痰、化瘀、扶正4个方面。李会霞[23]临证将其分为(1)外邪袭表，兼引内风。治以祛风为主，选三拗汤加地龙、蝉蜕、僵蚕等虫类药驱逐内风。若偏风寒加麻黄、紫苏子;若偏风热加浙贝母、菊花。(2)素体阳虚。采用助阳法，药用党参、黄芪、茯苓、白术、肉桂、桔梗、甘草等。(3)肺阴亏虚。治当滋阴养肺，方选沙参麦冬汤加减。(4)阴血留滞、久而化瘀。治当滋阴活血化瘀，方选桃核承气汤加减。罗礼文等[24]提出了以风邪犯肺为核心证型，其余5个基本证型(寒邪侵肺、热邪蕴肺、肝火犯肺、肺阴亏耗、肺气亏虚)可相互并见的证候学演变规律，用以指导临床分型治疗。崔红生等[21]将该病分为(1)肝阴血亏虚。拟柔肝肃肺法，予过敏煎加减。(2)肝郁气逆，木叩金鸣。宜疏肝理气，予小柴胡汤合四逆散。(3)肝胃失调、肺失清肃。宜疏肝和胃肃肺，予四逆散合旋覆代赭汤加减。叶焰[25]分为(1)痰浊壅盛，治以三子养亲汤化痰宣肺。(2)痰热郁肺，治以麻杏石甘汤清肺化痰。(3)肺脾两虚，治以补肺汤益肺健脾。(4)肾气不足，治以金匮肾气丸温补肾阳。(5)肾阴亏虚，治以知柏八味丸滋肾清热。林扬芳[26]将CVA分为4型。①肺热型：治以清热化痰，活血止咳。②肺阴虚型：治以养阴润肺，活血止咳。③肺脾气虚型：治以培土生金，活血止咳。④肺肾两虚型：治以补益肺肾，活血止咳。刘良丽等[27]将该病分为4型：(1)风寒外袭，用桑菊饮加减;(2)痰浊壅盛，气郁血瘀，用二陈汤、三子养亲汤佐行气活血药;(3)肝火犯肺，用小柴胡汤、葶苈大枣泻肺汤加减;(4)肺气阴两虚，用生脉散合天王补心丹加减。在各型辨证中，均加用丹参、地龙、全蝎3味药以活血祛风。易俊忠[28]将咳嗽分为寒咳证、热咳证及寒热夹杂证，分别予温肺止咳法(药用麻黄、干姜、细辛、杏仁、法半夏、紫苏子、僵蚕等治疗)、清肺止咳法(予麻杏石甘汤加减)、温凉并进法(仍以麻杏石甘汤为主方加减)。无论寒热，对于久咳或刺激性咳嗽均重用车前子。咳嗽剧烈者，细辛用量可适当加大，但要循序渐进，最大量不超过5 g，止咳效果明显，未见明显不良反应。梁辉等[29]将咳嗽变异性哮喘分为5型，并有发作期和缓解期之不同。治疗时以急则治标、缓则治本或标本兼治为原则。①肺寒型：治以疏风散寒、祛痰止咳，方用小青龙汤加减。②肝火型：治以调和肝脾、敛肺止咳，方用小柴胡汤加减。③痰湿型：治以化痰止咳兼补肺肾，方用金水六君煎加减。④肺脾不足型：治以补脾益肺，选用玉屏风散、参苓白术散、四君子汤或生脉散等。⑤肾气不足型：在补肾益肺基础上加用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。
3 展望
从以上文献报道来看，中西医对于CVA的病因、发病机制和诊治的研究取得了一定的成果，目前西医主要应用激素、β2-受体激动剂及茶碱类药物等进行对症治疗，对症状控制有一定效果，但因其存在一定的不良反应，且依从性较差，给临床推广应用带来了一定的难度。中医治疗本病有着独特的优势和广阔的前景，但是目前也存在一些不足之处，如各医家对其病因病机方面尚未形成统一的观点，特别是缺乏统一的中医诊断标准、证候判定标准及疗效评价标准，为辨证论治带来一定的难度，难以正确评定其疗效，也就无法对现有的治疗经验和水平进行科学的评估，进而不能为治疗提供更为科学客观的依据。因此，为提高该病的治疗水平而规范CVA中医证候分型，成为目前急需解决的问题，也将为中医药在防治咳嗽变异性哮喘方面的优势和途径开辟新领地做出一定贡献。
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[5]翔宇,张冠琴,李怀臣. 咳嗽变异性哮喘患者气道病理与临床的相关性研究[J]. 山东大学学报(医学版) , 2005, 43 (2)：121.
[6]李明华,殷凯生,朱栓立. 哮喘病学[M ]. 北京:人民卫生出版社,1998：192.
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