作者：医者仁心仁术
来源：基层医师公社
众所周知，冠心病心绞痛是心血管内科常见病，情绪激动或饱餐后的胸口疼痛、心慌、心悸、胸闷、气短，这些都是比较常见的冠心病信号，大家也都比较清楚。但是，有一些表现跟心脏的联系比较小，人们可能就会忽视它，比如牙痛。
✎案例
58岁的老张是一位泥瓦工，嗜烟，也爱喝酒，长的膀大腰圆，农闲时节天天在外面做建筑工，但自从几天前吃了人家的收工酒宴，最近总是牙根酸痛，而且总是干活时加重，在当地诊所吃了治牙痛的药也没有任何好转，于是来医院就诊。
听了他的叙述，我怀疑他不单纯是牙的问题，可能与心脏有关，遂建议他做个心电图检查看看，他很不理解，说牙痛和心脏有啥关系呀，嘟囔着走出诊断室去检查，一会儿检查结果出来了，心电图显示：v3-v6导联st断压低0.15mv，l、llavl v3-v6t波倒置avr、v1导联st段抬高，结合他的病史，高度怀疑冠心病，给他开了单硝酸异山梨酯，和复方丹参滴丸，五天后来复诊，牙酸痛的症状消失。
实际上像老张这种情况，并非是牙疼诱发的冠心病，而是牙疼为冠心病心绞痛的一种非典型临床表现。
我们都知道，典型的冠心病症状为活动后胸痛，多位于心前区或胸骨后，呈压榨样，可伴有出汗、肩背部不适，每次持续数分钟至数十分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。
这是每个医生、甚至许多病人都知道的症状，但是很多时候，病人的表现常常极不典型。但研究显示，约30%的冠心病患者表现为上腹痛、左肩痛、头痛，甚至咽喉痛、牙痛、耳痛等不典型的症状。这种类型的心绞痛，容易被当成单纯的牙痛、腹痛胃痛而误诊为其他疾病。
与一般的牙痛相比，冠心病表现出的牙痛往往是牙床的一侧或两侧疼痛，以左侧居多，常常难以确定具体是哪颗牙疼痛，有时候患者叙述并不是很清楚，也可能表现为牙痛连及面颊，但往往牙龈、脸颊均不红肿。这时应该及时明确是否为牙齿本身原因引起的牙疼。
如果口腔科牙齿检查没有异常，那么如果有因运动、情绪激动等引起牙疼的情况，特别是患者有高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素时，我们要警惕典型或非典型的冠心病心绞痛了。这时应建议患者检查心电图，必要时做冠脉造影检查，通过相应检查明确诊断。
警惕！不典型心绞痛
需要提醒的是，医学上说的心绞痛不一定是真正的“疼痛”，在上述诱因作用下出现的胸闷、气短、呼吸困难、压迫感、紧缩感或其他说不清的难受感觉，如果发作诱因、持续时间、缓解方式等符合心绞痛症状的特点，也被诊断为心绞痛，这些症状称为心绞痛等同症状或者说是不典型心绞痛。而临床上容易误诊的往往就是这些不典型心绞痛。
冠心病是目前危害人们身心健康的头号杀手疾病。心绞痛是冠心病发作、心肌缺血加重，进而导致心肌梗死、猝死的重要症状。大量的临床实践表明，冠心病患者发生心绞痛呈不典型性，极易造成误诊、失治、误治，甚至诱发心肌梗死，已成为心源性猝死的主因之一。
因此，及早正确地识别不典型性心绞痛，尽早及时地救治，是冠心病患者预防心肌梗死、减少梗塞范围，防止心脏病猝死的重要措施。
冠心病的早期诊断、早期治疗对预后有重要意义，早期及时诊断治疗，显著改善临床症状，提高生活质量，故要重视和辩认不典型心绞痛的临床表现及心电图改变。
不典型心绞痛12种表现
1
牙痛
如上述病例一样，突然牙痛难忍，很容易误认为牙齿发生病变，但服用消炎、止痛片后牙痛非不会减轻，有时反而会加重。心电图检查显示明显的心肌缺血。服用硝酸酯类药物后疼痛缓解。有关临床资料表明，心源性牙痛多伴胸闷，且与酸冷刺激、咀嚼等因素无关。
2
耳痛
临床一些冠心病人发生心绞痛时，出现单侧耳痛。表现为一侧耳部有麻、胀感，或出现针刺样锐痛。除耳痛外，多伴有胸闷、心慌、血压升高等情况。
3
颈痛
一些冠心病人发生心绞痛时，胸骨后疼痛反应不明显，而出现一侧或双侧颈部的跳痛或窜痛。颈痛时多伴有精神紧张、心情烦躁、疲倦无力等症状。
4
咽喉痛
临床常见一些冠心病人心绞痛发作时，仅表现为咽部或喉头部位疼痛，并沿食道、气管部向下放射。检查咽部、喉头部位无明显红肿，扁桃体无肿大，但多伴有胸闷堵塞、窒息样感觉。
5
面颊痛
少数冠心病人心绞痛时，表现为面颊部的疼痛。面颊疼痛为锐痛或窜痛，多伴有神经紧张、心前区憋闷不适的症状。
6
上肢内侧痛
一些冠心病人心绞痛时，表现为左侧或双侧上肢内侧疼痛，由肩、臂部向肘、腕、手指部放射，但有时亦可表现为肘、腕、手指单独疼痛。疼痛的性质多为窜痛或痉挛性疼痛，伴有麻木、沉重感。但检查时关节无红肿疼痛，活动也不受限制。
7
下肢痛
有些冠心病人发生心绞痛时，仅感觉单侧或双侧下肢痛。疼痛能由大腿部向足部放射，容易被误认为是足部病患。
8
肩痛
一些冠心病人发生心绞痛时，仅表现为左肩胛骨部疼痛。疼痛反复出现，久治不愈。
9
上腹部疼痛
冠心病人出现上腹部或剑突下或右上腹疼痛，疼痛呈跳痛、灼痛、针刺样痛，并伴有沉重感。但进行上消化道造影、肝胆B超检查时无异常发现。
10
头痛
冠心病心绞痛导致心肌梗死时，可表现为不同部位神经系统障碍，有时可发生持续性、压迫性或阵发性头痛或偏头痛。特别是中老年患者若出现不明原因的头痛，应考虑心绞痛或心肌梗死可能。
不典型心绞痛需要与哪些疾病作鉴别诊断？
1、具有胃肠道表现的心绞痛需要与其他急腹症相鉴别，比如急性胃穿孔一般伴有血性腹腔积液，移动性浊音阳性，左上腹压痛；阑尾炎具有转移性右下腹疼痛表现，右下腹麦氏点局部压痛，多伴血白细胞计数升高等。
2、以肩痛主要表现的心绞痛，需要与肩周炎、颈椎病相鉴别。这些疾病一般伴有手部麻木或患肢活动障碍，手臂上举或背伸肩部疼痛，但与情绪变化和运动量大没有关系。如果是颈椎病引起的颈椎C或MRI检查可以明确诊断。
3、以咽喉痛为表现的心绞痛，需要与上呼吸道感染性疾病相鉴别。检查咽部、喉头部位往往无明显红肿，扁桃体无肿大，也不伴有咳嗽、发热、鼻塞等上呼吸道感染的体征，若按上感治疗未见好转，应及时描记心电图，并请心内科医师会诊协助解决。
4、以头痛为主要表现的心绞痛，需要与脑血管病、脑部占位性病变鉴别。这些一般伴有相应的定位体征，如肢体活动障碍等，行脑CT检查可以明确诊断。
最后谨以一句话提醒包括我在内的所有的医生朋友们，头顶以下、脚底以上，所有与活动相关或者你无法解释的疼痛症状，请千万考虑冠心病的可能。
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