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路志正教授治疗类风湿关节炎经验

路志正(1920—),男,中国中医科学院资深研究员,主任医师,博士研究生导师,师承制导师,首批获政府特殊津贴专家。崇尚脾胃学说和温病学说。从医60余载,擅治眩晕、胸痹、风湿病、萎缩性胃炎等疑难病。主编《实用中医风湿病学》、《实用中医心病学》、《路志正医林集腋》等,发表论文百余篇。

  类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种常见的慢性致残率很高的风湿免疫性疾病。基本病理是关节滑膜炎,随着炎症的反复发作而加重,最终导致关节、软骨破坏和功能障碍。RA属中医学痹证范畴。路志正教授擅长治疗RA,现将其治疗RA经验介绍如下。

  1  辨证时立足正邪对比
    
  路教授认为,痹证的发生主要责之于正气不足和感受风、寒、湿、热诸邪。素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固是引发痹证的内因。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热,不得虚邪,不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹。” 《济生方》曰:“皆因体虚腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”痹证的发生还与气候条件、生活环境、个体体质、产后、外伤等因素有密切关系,其感邪部位的深浅,治疗的恰当与否,以及是否复感外邪等,对病情转归和预后都有直接影响。因此,分清RA正邪的孰强孰弱,对决定其立法方药有重要意义。正邪对比主要立足于正气虚弱、邪淫杂感、痰浊血瘀等几个方面。

  1.1  正气虚弱

  1.1.1  营卫不和  人体的防御功能和调节功能与营卫气血密切相关。若机体禀赋不足,营阴不能正常行于体内,和调于五脏,洒陈于六腑,卫气则失营气之濡养,卫气不足,则与营气不相谐和,以致营卫不和,腠理疏松,藩篱不固,卫气失其正常卫外防御功能,此时生活和起居稍有不慎,则风寒湿热等外邪即可乘虚侵袭。正如清·林佩琴《类证治裁·痹症》指出:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”此类患者当以调和营卫、固表通络为主。方用桂枝汤合玉屏风散等加减。

  1.1.2  气血不足  《金匮要略·中风历节》曰:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”《医学入门·痹风》曰:“痹属风寒湿三气入侵而成,然外邪非气血虚而不入。”可见,气血不足是痹证发生的一个重要因素。此类患者须从整体着手,以补益气血、调理脾胃为主,佐以驱邪通络。常用当归补血汤、黄芪桂枝五物汤、八珍汤等加减。

  1.1.3  肝脾肾亏虚  肾为先天之本,藏精而主骨;肝为罢极之本,藏血而主筋;脾为后天之本,气血生化之源,主肌肉四肢。若先天禀赋不足,或后天失调,或久病、大病之后,元气未复,或起居不节,房劳过度,或负重劳损,或妇人、产妇出血过多,皆可损伤肝、脾、肾三脏。此类患者,每每初起即可见到虚证表现,痹证未必日久才虚。病痹之后,邪气最易侵及肌肉筋骨,使其失养,而致关节肿大,渐而变形、强直、僵化、肌肉萎缩。肝脾肾亏损,精血不足,外邪乘虚而入,更易复感风寒湿邪。如此相互为因,病情缠绵难愈,终以“脊以代头,尻以代踵”而成残疾。治疗此类患者,必须缓缓图之,不可急躁,坚持守方,只有待正气强盛,才能使人体在药物的作用下驱逐病邪。如果一味驱邪,反而更伤正气,邪踞更深。方用独活寄生汤、桂技芍药知母汤、二仙汤等加减。

  1.2  邪淫杂感  临证时应辨清风、寒、湿、热之邪的孰多孰少,孰重孰轻。风、寒、湿三气单独侵入者少,一般多“合而为痹”。风寒湿痹用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减。附子宜先煎30 min加适量生姜同煮以减轻其毒性。若风胜者加青风藤、海风藤、防风;寒胜者加肉桂;湿胜者加生薏苡仁、萆薢、苍术、白术。风湿热痹用宣痹汤合白虎汤加减。如邪热在表者,表现恶风发热、咽干或痛、咳嗽等,加蝉蜕、忍冬藤;若邪热在气分,表现发热汗出、口干欲饮、心烦等,则重用生石膏,并加栀子;若湿热并重,邪入营血,引起关节红肿热痛,壮热烦渴,则以犀角(水牛角代)地黄汤加忍冬藤、牡丹皮、络石藤等。
    
  治痹不宜过用川乌头、草乌头等大热有毒之品,量大或久服易于中毒,即使暂用,也当从小剂量开始,中病即止。如出现舌麻、头晕、心悸、脉迟等中毒反应,则立即停服,并采取解毒措施。

  1.3  痰浊瘀毒  治疗痹证常只顾风、寒、湿、热诸邪,对痰浊瘀血易于忽视,致使疗效不佳,病情时作时止。痰与湿同出一源,但表现不同,湿未成痰时,关节多见漫肿,按之柔软。湿已凝成痰者,按之较硬,关节局部可有痰核出现。瘀血内阻者,关节亦可肿硬,但局部皮肤黧黯,并可出现瘀斑,舌质紫黯。热痹郁滞重者易生毒热,或阳盛之体虽患寒痹,郁久化热亦生毒热,流注关节。痹证兼毒热者,关节多焮红灼热、漫肿憋胀、疼痛剧烈,并有发热口渴、喜冷心烦等症。临床上运用一般疗法疗效不佳或反复发作时,应考虑到痰浊瘀毒的存在,当详审细辨,随证施治,不可一味驱风散寒、清热除湿。当痰浊瘀毒已成,应佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品,方能提高疗效,缩短病程。

  2  方因证易,灵活变通
    
  路教授认为,用药如用兵,药不在多而在精;小方治大病,不在药多量重。药物都有不同的性味、归经、功能和主治,只有方药熟娴在胸,临床运用才能得心应手,灵活变通。正如徐灵胎所言:“以草木之偏性,攻脏腑之偏性,必能知彼知己,多方以治之,而后无丧身殒命之忧矣。”成方是前人临床经验之总结,用之得当,确能效如桴鼓。但随着时代的推移,气候环境的变迁,年龄之大小,生活习惯之差异,应用时须根据患者的具体情况,结合天时、人事、地土方宜而辨证施治,始能适应病情之需要。
    
  由于人体体质强弱不同,禀赋各异,故感受风寒湿之邪亦各有偏盛,风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿盛为着痹。如患者素体为阳胜之躯,在感受外邪之后,则易热化,而成热痹。从临床实际看,单纯者少,以风湿痹、寒湿痹、湿热痹相兼者较多见。临床上风寒湿痹与风湿热痹常可互相转化,如素体阳盛,寒湿郁久化热,或治疗时过用温热药,风寒湿痹可转化为风湿热痹。相反,风湿热痹久用或过用苦寒清热药又能使之转化为风湿寒痹,有时还会出现寒热错杂的证候,故宜据证情灵活用药。这类患者多属本虚标实,或本寒标热,或由风寒湿痹化热而成,临证时应仔细辨虚实寒热之主次、轻重。寒胜者加制附子、淫羊藿、细辛、肉桂;热胜者加连翘、黄柏、防己。

  3  遣方用药,标本兼治
    
  路教授治疗RA标本兼治,固本扶正用太子参、黄芪、黄精、生地黄、当归等。根据痹证所患的部位不一,中药性味和归经不同特点,在治本的同时,治标常配合使用以下药物,以发挥更好的疗效,尽快改善症状,减轻患者痛苦,缩短病程。手臂疼痛者加姜黄、桑枝、秦艽、穿山甲珠、桂枝;下肢疼痛者加松节、木瓜、牛膝(风寒者用川牛膝,肾虚者用怀牛膝);属风湿证者加汉防己、黄柏、蚕砂;颈背部疼痛者加羌活、独活、葛根、蔓荆子、防风;腰部疼痛加独活、狗脊、杜仲、桑寄生;小关节疼痛郁久化热者加丝瓜络、忍冬藤、鸡血藤、天仙藤;痰阻者加白芥子、白僵蚕、胆南星、黄芩;有瘀血者加桃仁、红花、乳香、没药、姜黄、赤芍药、泽兰;骨质破坏、关节变形者加骨碎补、自然铜、生牡蛎、补骨脂等。

  4  擅用动物、虫类药治疗麻痹
    
  麻痹是虚痹的进一步发展,也是RA病程的晚期,其脏腑功能日下,正气损伤日剧,在此基础上容易外邪(风、寒、湿、热)侵袭,病情反复发作,缠绵日久,正虚邪恋,邪气盘踞日深,经脉闭阻日甚。血滞生痰,湿凝为痰,痰瘀胶结,致使肌肉、关节、经络痹阻,气血运行不畅,痰浊瘀血渐生,久病不已,痰瘀进一步痹阻经络关节,由经入络,由筋入骨。RA一旦出现关节畸形、功能丧失,则标志着已发生了不可逆的骨质破坏。其特点是面色黧黯,神疲乏力,肌肉瘦削,关节肿大僵硬,甚则关节破坏,关节畸形,痛如针刺,固定不移,皮肤红斑或皮下结节,指甲瘀紫,局部可见痰核、瘀斑,脉细涩。尪痹的治疗,有的主张涤痰搜风、活血通络,选用桃红饮、活络效灵丹、大活络丹等,有的主张滋补肝肾、填精益髓、活血蠲痹。路教授对此多从补气血、滋肝肾、健脾胃、利关节入手,方用补血汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤等化裁运用,酌加乌梢蛇、露蜂房、全蝎、穿山甲珠、地龙等虫类药和鹿角胶、鹿角霜、阿胶等动物类药,以及活血止痛之乳香、没药、鸡血藤等。特别是产后之风湿更宜大补气血,峻补真阴,濡润筋脉,通利关节,不宜过用刚药。脾胃虚弱者,用虫类药须慎重,或佐入健脾和胃之品。
    
  虫类药有“搜剔钻透驱邪”的特性,动物类药为血肉有情之品,与补益肝肾之剂相互配伍,相得益彰。虫类药均含有异体蛋白,对机体的补益调整有其特殊作用。路教授常把虫类药另装胶囊,一方面节省药源,只需汤剂药量的1/4~1/5;另一方面虫类药腥臭怪异,入汤剂难以咽下,易引起恶心呕吐等不适。

  5  综合治疗
    
  综合治疗包括洗、泡、熏患部等外治法和茶饮、食疗等内治方法,治疗时即可选用治本的药物,也可加用治标的药物,巧在配伍。若选配恰当,则相得益彰。有些患者晚上关节疼痛较重夜不能寐,外治后能获得立竿见影的效果。外治时路教授将痹证分为寒痹和热痹,寒痹常选用:马鞭草、豨莶草、海桐皮、当归、川芎、千年健、追地风、川乌头、草乌头、乳香、没药、苏木、防风、防己、露蜂房、红花、延胡索;热痹常选用青风藤、鸡血藤、虎杖、络石藤、防风、防己、鹿衔草、乳香、没药、延胡索、雷公藤、金银花、连翘、大黄、芒硝。使用时选用5~6味即可,药量据病情而定。煎出适量药汁熏洗后泡脚,每日1次,每次20~30 min,避免烫伤。1剂可煎2次。如天气较冷药液易凉,肢体熏泡时,加用塑料布或雨布围盖保温。
    
  茶饮方主要适用于体质虚弱患者,应根据体质不同,辨证选用药物。阴虚选用太子参(或西洋参)、生山药、麦门冬、木瓜、生地黄、阿胶、龟版、玉竹、桑椹等;阳虚选用杜仲、附子、党参、淫羊藿、五加皮、肉桂、狗脊、黄芪、当归等;气血不足选用熟地黄、当归、白芍药、党参、黄芪、大枣、枸杞子等,药味不宜过多。

  6  典型病例
    
  洪某,女,56岁。2001-09-04来诊。2000-10无诱因出现左肩关节疼痛,活动受限,局部热敷后疼痛减轻,1个月后逐渐出现右肩、双腕、髋、膝、踝关节疼痛,双手掌指关节疼痛,双手示指、中指关节疼痛,活动轻度受限,握拳困难,晨僵约1 h。2001-01—2001-03曾2次到某医院化验:红细胞沉降率(ESR)分别为67 mm/1 h和74 mm/1 h,类风湿因子(RF)均呈(+),给予双氯芬酸、雷公藤多甙片治疗后,疼痛减轻,晨僵消失。2001-07改服中药治疗(具体处方药物不详),诸关节疼痛又加重,双腕、膝、踝、双手掌指关节肿胀,晨僵再次出现约2 h,加用泼尼松15 mg,每日1次口服,治疗6周后,右肩、双腕、髋、膝、踝关节疼痛稍缓解,但诱发急性出血性胃炎而停用泼尼松。刻诊:双手掌指、指、腕、肩、膝、踝诸关节肿胀、疼痛,周身肌肉酸痛,晨僵1 h以上,神疲纳呆,形体消瘦,腰膝酸软,自汗盗汗,畏寒喜暖,天气变化或过劳症状加重。舌质淡黯、有瘀斑,苔薄白,脉沉而弱。双手掌指、示指、中指关节肿胀,轻度鹅颈样变形,压痛明显,不能握拳;腕、右肩、膝、踝关节漫肿、压痛;双腕关节背伸轻度受限;双膝关节可触及骨摩擦音。辅助检查:ESR 96 mm/1 h,血红蛋白(Hb) 10.4 g/L,白细胞计数(WBC )11×109/L,RF(+),C反应蛋白(CRP)(+)。抗核抗体(ANA)(+)。双手X线片示:双手各指间关节、左腕关节及腕桡关节间隙变窄和模糊,以及指间关节缘有唇样骨质增生。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断为尪痹。辨证为肝脾肾不足,痰瘀阻滞。治宜补益肝肾,祛瘀化痰,活血通络。药用:太子参12 g,熟地黄15 g,赤芍药、白芍药各10 g,黄精12 g,怀牛膝10 g,桑寄生15 g,制附子6 g,秦艽10 g,威灵仙12 g,白术10 g,茯苓12 g,红花10 g,当归10 g,川芎6 g,全蝎(另装胶囊吞服)2 g,地龙12 g,焦三仙各10 g。水煎服,日1剂。2001-09-18二诊:腰膝酸软、自汗、盗汗、畏寒症状减轻,双手掌指、示指、中指关节肿胀压痛不明显,能握拳,但握力仍差,饮食增加,体力好转,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。药已见效,继用原方减赤芍药、白芍药、巴戟天,加杜仲12 g、骨碎补12 g、山茱萸12 g。2001-10-09三诊:患者无需家人搀扶而自行来诊,面色红润,精神佳,各患处关节肿胀明显减轻,晨僵在30 min以内,程度亦轻。劳累后膝、踝、腕关节轻微疼痛,其他关节无疼痛,双手握力可,双腕关节背伸活动无受限。仍腰膝酸软、畏寒,夜尿每晚3~4次,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。守2001-09-18方,减地龙、川芎、全蝎,加姜黄10 g、独活10 g、防风6 g、肉桂6 g、桑螵蛸10 g。续服15剂后,改予独活寄生丸善后,每次9 g,每日2次口服,连服2个月。2002-03复查,患者基本无所苦,能够做一般的家务。实验室检查:Hb 127 g/L,WBC 7.7×109/L,ESR 18 mm/1 h,RF(-),ANA(-),抗核周因子(APF)(-),CRP(-)。随访6个月未复发
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