慢性咳嗽治疗总失败？这份「诊疗手册」请收好

*仅供医学专业人士阅读参考

这5点要清楚！

 

咳嗽是人体的防御性反射，有利于廓清气道。然而，频繁剧烈的咳嗽，会导致呕吐、尿失禁等，严重影响人们生活。

当成人咳嗽持续＞8周、且胸片无明显异常者，定义为慢性咳嗽。对于儿童，若咳嗽持续时间＞4周，即为慢性咳嗽。

有趣的是，国际上对伴有胸片异常的疾病，例如支气管扩张症（简称支扩）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等所致的咳嗽均纳入慢性咳嗽的范畴。由此看来，支扩、COPD等呼吸专科疾病所致的咳嗽，属于广义上的慢性咳嗽。

近年来，呼吸科接诊的1/3患者以慢性咳嗽为主诉。人群中慢性咳嗽较常见，源于宿主因素（内因）和/或环境（外因）的影响。现将慢性咳嗽的诱因总结如下：

 

内因：患者有吸烟史、存在过敏疾病、呼吸系统疾病（哮喘、支扩、COPD）；

外因：环境污染、季节因素、过敏原暴露。

一、咳嗽的病理生理机制

当人体的咽喉部、隆突等上气道遭受炎症、病原体感染等刺激后，位于气管分叉处、喉部和食管远端的咳嗽感受器，将通过喉上神经将信号传入大脑皮层（见图1），进而刺激咳嗽中枢并诱发人体咳嗽^[1]。

图1 咳嗽通路的解剖结构

注：图中“红点”为分布在气管分叉处、喉部和食管远端的咳嗽感受器。

二、病因探讨

慢性咳嗽的病因较复杂，赖克方团队^[2]对1554例慢性咳嗽者的病因进行了回顾性分析，并明确了39种病因。其中，咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）是常见病因。

不同年龄段的慢性咳嗽者，其病因存在差异；成年慢性咳嗽者的常见病因为：

• CVA

最常见病因，占比1/3。这类患者无明显气促、喘息，仅表现为咳嗽，是一种特殊类型的哮喘。

• UACS

患者常合并鼻部疾病，鼻部分泌物流至咽喉部、刺激咳嗽中枢引起咳嗽。当患者鼻部疾病好转后，其咳嗽症状明显减轻。

• 嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）

患者有刺激性干咳，并在接触油烟、灰尘后咳嗽症状加重；经糖皮质激素治疗可好转。

• 变异性咳嗽（AC）

多为刺激性咳嗽、患者有咽痒的症状；使用糖皮质激素或抗组胺药物可缓解咳嗽。

• 胃食管反流性咳嗽（GERC）

除咳嗽外，患者伴有反酸、胸骨烧灼感，进食油腻食物后上述症状加重；质子泵抑制剂（PPI）可缓解患者症状。

儿童群体中的慢性咳嗽，其病因包括CVA、UACS。与成年慢性咳嗽者不同的是，感染后咳嗽（PIC）在儿童的发病率较高。梁瀚文团队^[3]对儿童慢性咳嗽的常见病因进行调研，结果见图2。

图2 儿童慢性咳嗽的病因统计

三、诊断

对于慢性咳嗽者，询问病史是基本。患者咳嗽、痰液性状，发病时间点，有无反酸、咯血、体重下降等表现，可为查明病因提供思路。

1

咳嗽时间点

患者在冬季、春季出现慢性咳嗽，伴有白色痰液咳出，极大可能是慢性支气管炎。此外，夜间咳嗽明显的慢性咳嗽者，警惕CVA；而日间咳嗽较多者，需考虑UACS、GERC、EB可能^[4]。

2

患者伴随症状

• 慢性咳嗽者伴有反酸、胸骨后烧灼感，可能是GERC；

• 合并咯血或体重下降时，需考虑肺结核、肺癌、支扩。

慢性咳嗽的诊断流程见图3^[5]。

图3 慢性咳嗽的诊断流程

注：FeNO：呼出气一氧化氮 SPT：变应原皮试 IgE：免疫球蛋白E  GERC：胃食管反流性咳嗽

四、治疗

按照慢性咳嗽的病因差异，将其治疗方案整理在表1。

表1 慢性咳嗽的治疗^[5]

五、关于难治性慢性咳嗽

对于咳嗽持续时间＞8周的成年患者，且经规范检查和治疗后仍未明确病因的慢性咳嗽，或者是已明确病因、但针对治疗后效果不佳、咳嗽持续者；则称为难治性慢性咳嗽。

临床上，处理难治性慢性咳嗽者较为棘手，多数患者的临床疗效欠满意。现有研究表明，临床医生在获取患者知情同意后，可尝试“超说明书用药”以改善患者症状。

对于难治性慢性咳嗽者，具有一定临床疗效的“超说明书用药”方案见表2。

表2 难治性慢性咳嗽的用药推荐^[6]

小结：

本文分析并总结了慢性咳嗽的病理机制、病因、诊断和用药推荐，并对难治性慢性咳嗽的用药建议进行了概述；期望可为临床诊治慢性咳嗽提供部分参考。

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参考文献：

[1]Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74. 

[2]Lai K F， Tang J M， Zhan W Z， et al． The spectrum,clinical features and diagnosis of chronic cough due to rare causes［J]. JThorac Dis,2021,13( 4) : 2575-2582．

[3]梁瀚文,易芳,陈玥晗,赖克方,江梅.中国慢性咳嗽流行病学调查的现状与展望[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(01):100-106.

[4]荀志红,马力,裴迎华.全科临床诊疗思维系列：慢性咳嗽[J].临床药物治疗杂志,2021,19(09):79-82.

[5]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(01):13-46.

[6]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(08):689-698.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：杨欣