吞咽本属消化领域的事，可当病因涉及骨科，或作为病因迈入神经领域，正文的病例：一个是骨质增生、一个是脑缺血；一个导致了吞咽困难，一个因吞咽动作而诱发……此时，你还能Hold住吗？
作者丨轻舞飞扬
来源丨医学界消化频道
本文介绍的两个病例，其病因都相当有趣，都在意料之外，而仔细推敲又是情理之中。究竟是怎么回事？请看下文：
一、吞咽困难病因却与消化道无关
这个病例报道由Puneet Chhabra等发表在Gastroenterology上。
患者是一名64岁的男性，主因“间断性吞咽困难3月余”来院就诊。
其吞咽困难的症状在进食固体食物时间断出现，且发病3个月来并未见显著加重。否认胸痛、呕吐、胃食管反流等症状，且不伴食欲减退、体重下降。
患者既往有高血压、短暂性脑缺血发作（TIA）病史，目前口服氨氯地平5mg/d控制血压，至于TIA，患者2年内共发作3次，经充分神经系统检查及评估，予阿司匹林75mg/d及阿托伐他汀10mg/d治疗。
众所周知，对于吞咽困难，需尽快排除食管肿瘤，尤其是这种无痛性吞咽困难。为此该患者历经多次胃镜检查、食管活检，但结果均为阴性。
食管钡餐检查提示：食管后壁充盈缺损（图1，箭头所示）。
增强的颈部MRI检查也证实了食管钡餐检查的这一发现（图2，箭头所示）。
看了上面的资料，尤其是两张影像图片，你能发现病因所在吗？
仔细阅片，结合发病资料，不难得出患者病因：
患者颈椎骨质增生形成骨赘（又称骨刺）→骨赘压迫其前面的食管外壁→食管内腔变窄→吞咽困难。
临床上，颈椎骨赘导致吞咽困难的情况算是比较少见的。但Granville曾分析了360例吞咽困难的患者（年龄均＞60岁），其中因颈椎骨赘引起者约10.6%。从其这一研究结果来看，这种情况也并不是特别罕见。
因此，防治骨质增生很值得重视起来，否则待发展到如该病例中的情况，就得施行骨科手术才能解决问题了。
二、进食动作竟能反复诱发脑出血
这个病例报道由 Marcus J. Gates 等发表在 World Neurosurgery 上。
患者是一名 78 岁的男性，主因“进食过程中突发言语不利”来院就诊。
患者发病急骤，之前无任何发病征兆，近期无头痛、头晕、感觉麻木、乏力、疲倦等症状。
患者既往有心肌梗死、房颤等病史，长期口服药物治疗，其中：氯吡格雷 75 mg/d，阿司匹林 325 mg/d，必要时加用华法林，国际标准化比率控制在 2.0-6.0 之间。
颅脑 MRI 提示：大脑中动脉和大脑前动脉支配区可见多发急性脑梗死灶（图 3）。
行MR 颈动脉成像检查显示，脑梗同侧的颈动脉分叉处存在动脉粥样硬化斑块，颈动脉管腔极轻微狭窄。
以上为患者第一次发病时情况，随后患者又多次出现类似症状，最关键的是：每次发病都是在进食过程中。
莫非进食可诱发脑缺血？
笔者之前可从未听说过脑缺血还存在这一诱因，如果真的存在，那么进食诱发脑出血的机制又是怎样的呢？
动态观察患者影像检查结果，可以发现如下几个现象：
1.每次发病出现的脑梗死灶都位于左侧大脑半球；
2.颈动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块在逐渐增大，成分也趋于复杂化；
3.MRI、MR血管成像、血管内造影、CT等检查相互结合观察，可见病变累及的颈动脉段位于咽后壁（图4-6）。
图 4 左侧颈动脉分叉处 T1 加权磁化强度预备梯度回波序列（T1-MP-RAGE）（图A），以及强化后的 T1 加权三维磁化强度预备梯度回波序列（T1-3DMP-RAGE）（图B）图像。结果显示斑块存在富脂坏死、出血等多种信号。
图 5 左侧颈内动脉血管造影，结果显示左侧颈内动脉分叉处（含粥样硬化斑块）位于食管之后（图A），且右侧大脑前动脉供血源于左侧颈内动脉（通过前交通动脉供血）（图B）。
图 6 颈部增强 CT 轴位，结果显示含粥样硬化斑块的颈内动脉位于咽后壁水平。
由此可以推测患者发病机制：
进食的吞咽动作带动咽后壁蠕动→咽后壁压迫与之紧邻的内含不稳定斑块的颈动脉→该处颈动脉内腔变窄+不稳定斑块堵塞=血管供血不足/中断→脑梗死灶及相对应的临床症状。
这一推测有无研究依据呢？答案是肯定的：
1.Boussel 等曾通过研究比较了吞咽动作、动 脉搏动、急促呼吸等导致的颈动脉壁震动幅度，结果发现吞咽动作造成的振幅最大。
2.Lukins 等研究指出，颈动脉走形于咽后壁这一变异并不罕见。
由此可见，吞咽动作的确有可能间接地诱发脑缺血。
总结
本文介绍的两个病例，想在临床工作中遇到并不容易，或许直至你退休也不见得能够遇到，但是，此类罕见病例的最大意义在于：拓展你的思维广度，提升临床思辨能力。
希望本文能够让各位见惯了吞咽问题的消化科医生有所收获，任何观点或建议，欢迎大家留言讨论。
参考文献
1.Puneet Chhabra,Rahat Brar,and Deepak K. Bhasin1An Intriguing Cause of Dysphagia.Gastroenterology,2017 Jun;152(8):1839-1840.
2.Granville LJ, Musson N, Altman R, et al. Anterior cervical osteophytes as a cause of pharyngeal stage of dysphagia. J Am Geriatr Soc,1998;46:1003–1007.
3.Marcus J. Gates, Waleed Brinjikji, Lindsy Williams,et al.Mild Carotid Stenosis with Recurrent Symptoms Triggered by Eating.World Neurosurgery,2017 Jan;97:750.e11-750.e13.
4.Boussel L, Herigault G, De la Vega A, Nonent M,Douek PC, Serfaty JM. Swallowing, arterial pulsation,and breathing induce motion artifacts in carotid artery MRI. J Magn Reson Imaging. 2006;23:413-415.
5.Lukins DE, Pilati S, Escott EJ. The moving carotid artery: a retrospective review of the retropharyngeal carotid artery and the incidence of positional changes on serial studies. AJNR Am J Neuroradiol.2016;37:336-341.
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