作者：天津医科大学肿瘤医院病理科 孟斌 付凯
来源：中国肿瘤临床
2016年版WHO淋巴瘤分类是在2008年第4版分类基础上，综合近8年来发表的对诊断、预后评估和治疗具有重要意义的研究成果，以及临床专家的建议，对部分淋巴瘤类型的定义、诊断标准及命名进行修订，并提出一些新的暂定类型，使之既有助于鉴别诊断已明确定义的淋巴瘤类型，也便于识别一些少见类型，以利于进一步研究和资料积累。最近该著作的主编发表有关淋巴瘤分类主要修订部分的说明和介绍，本文结合这些资料以及自身的理解和实践体会，对淋巴瘤病理诊断方面的新进展作一综述和介绍，旨在能与各位同道探讨交流。
1、侵袭性B细胞淋巴瘤
主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、Burkitt淋巴瘤（BL）和介于两者之间不能分类的灰区淋巴瘤等，也有学者将其统称为高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）。但在2016年修订版中HGBL特指介于DLBCL和BL之间的淋巴瘤，为避免混乱，使用时应注意区别。
1.1 弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型（DLBCL，NOS）
近几年针对预后差的ABC/non-GCB亚型的治疗研究取得了很多新进展，未来的治疗需要明确区分GCB和ABC亚型，因此2016年修订版将GCB和ABC两个分子亚型作为正式类型列出。由于基因表达谱（GEP）技术难以常规应用，以Hans分型法为代表的免疫表型分型目前仍是可接受的，但因其在可靠性、稳定性以及精确性等方面的不足，不久可能会被一些新技术（如NanoString等）所取代。
由于针对CD30的抗体靶向药物的开发，在DLBCL，NOS亚型诊断中CD30也列为常规检测项目。新一代测序（NGS）研究发现一些共同或单独存在于GCB和ABC亚型的基因突变位点，虽然目前对其临床意义尚未完全了解，但将来某些突变很可能成为指导治疗的靶标，值得密切关注。
1.2 Burkitt淋巴瘤（BL）
关于是否存在不伴MYC重排的BL目前仍悬而未决，最近发现有一类淋巴瘤在形态、免疫表型及GEP方面与BL有很大相似性，但缺乏MYC重排而伴有染色体11q的近端获得和端粒端丢失（11q-gain/loss）。与BL相比，其特征为核型复杂、MYC蛋白低表达、有一定程度的多形性、偶尔可呈滤泡样形态、通常发生在淋巴结等，临床过程与BL相似，但因报道病例少尚需更多研究，修订版将其作为新的暂定亚型命名为“伴有11q异常的Burkitt样淋巴瘤”。
1.3 高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）
2008年第4版分类中将具有高度侵袭性、介于DLBCL和BL特征之间的淋巴瘤称为“不能分类的B细胞淋巴瘤（BCLU）”，其中包含伴有或不伴有MYC和Bcl-2/Bcl-6重排的淋巴瘤，由于定义模糊常导致概念混乱。2016年版修订版将其统称为HGBL，并分为两个亚型：其一为HGBL，伴有MYC和Bcl-2和/或Bcl-6重排，即所谓的“双打击”或“三打击”淋巴瘤；而不伴有重排的HGBL命名为高级别B细胞淋巴瘤，非特指型（HGBL，NOS）。原BCLU名称不再使用。
MYC基因重排见于5%～15%的DLBCL，NOS，其中部分同时伴有Bcl-2和/或Bcl-6重排，即上述HGBL的特殊亚型，多为GCB表型，具有高度侵袭性，预后很差。而MYC蛋白的表达率（30%～50%）要比重排高得多，其中与Bcl-2蛋白共表达的约为20%～35%，称为“双表达淋巴瘤（DEL）”，多见于ABC/non-GCB亚型，大多不伴有基因重排。有研究显示DEL预后较差，但优于“双打击”HGBL，目前尚无有效治疗方案，因此MYC和Bcl-2蛋白双表达可作为DLBCL，NOS的预后指标，但未作为独立类型。由于在检测及判读方面存在一些争议和不确定因素，2016年修订版推荐其阳性阈值为MYC蛋白≥40%、Bcl-2蛋白≥50%。对于MYC、Bcl-2和Bcl-6基因重排检测，无疑FISH是金标准，但由于费用较高，如何进行合理检测尚无统一标准：有些学者主张所有DLBCL都应进行FISH检测，可先检测MYC基因，如有重排，再检测Bcl-2和Bcl-6；另一些学者则提倡选择性检测，重点检测GCB亚型和/或具有高级别形态/高增殖指数的病例，或者MYC蛋白高表达的病例，但有研究显示选择性检测会漏掉一些增殖指数不太高或MYC蛋白阳性率较低的重排病例。
1.4 EBV 大B细胞淋巴瘤和EBV 黏膜皮肤溃疡
2008年第4版中“老年EBV阳性DLBCL”特指发生在50岁以上、无免疫功能缺陷患者的DLBCL，预后较差。然而，后来有研究发现在较年轻的人群中也可发生此类肿瘤，形态学谱系比较宽泛，预后也没有以前认为的那么差，因此修订为EBV阳性DLBCL，NOS。使用NOS是为了强调还有其他更加特指的EBV 的DLBCL，如淋巴瘤样肉芽肿等。
EBV 黏膜皮肤溃疡作为一个新的暂定类型从EBV DLBCL中独立出来，是因为其具有自限性生长潜能，多发生于老年或伴有医源性免疫抑制的患者，保守治疗反应良好。
2、滤泡性淋巴瘤（FL）及相关肿瘤
2.1 原位滤泡性肿瘤（ISFN）
对于所谓的“原位”FL现有更多认识，实际上这种现象大多与先前或同时存在其他部位的FL有关，属于滤泡植入或部分受累。但也有部分病例无明确的FL证据，研究发现其染色体拷贝数异常较明确的FL少，较少进展成FL，因此更名为ISFN，但诊断时须排除先前或同时存在FL的可能。有时在生发中心可见到类似于健康人外周血中发现的伴有t（14；18）IGH/BCL2异位的细胞，而并无明显的ISFN，推测这些细胞可能是位于生发中心的非增生性中心细胞，属于ISFN谱系的最低端。但是，如果循环血中（t14；18）阳性细胞数量增高（>总细胞数的10-4）则提示较大可能为FL，尤其是针吸活检标本形态学特征无法评估时，应用流式细胞术检测循环血中FL表型B细胞的数量具有重要临床意义。
2.2 儿童型滤泡性淋巴瘤
2016年版将儿童型FL列为正式类型，之所以称为儿童型FL，是因为相似的淋巴瘤也可发生在成年人。形态学表现为扩大的、高增殖活性的滤泡，细胞形态呈明显的母细胞样滤泡中心细胞而非经典的中心母细胞或中心细胞。诊断标准必须排除Bcl-2基因重排，但可有Bcl-2蛋白表达，同时应无Bcl-6及MYC基因重排。儿童型FL预后良好，几乎均为局限性病变，局切后通常不需要进一步治疗。有些研究甚至提出儿童型FL可能是一个“具有低度恶性潜能的良性克隆性增生”。但诊断标准必须严格掌握，尤其是在成年人，避免将普通型3级FL低诊为儿童型FL；另外也要注意排除DLBCL的局灶病变等。
2.3 伴有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤
这是一个新的暂定类型，主要发生于儿童和青少年，典型的发病部位为咽淋巴环（waldeyer ring）和/或颈部淋巴结，临床分期低，可以呈滤泡、滤泡弥漫混合或单纯弥漫性生长方式，类似于3B级FL或DLBCL。免疫表型IRF4/MUM1强阳性，常伴BCL6表达和高增殖指数，半数以上表达BCL2和CD10，少数CD5 ，GEP显示多为GCB亚型。绝大多数病例有IG/IFR4重排，可伴BCL6重排但缺乏BCL2重排，也可无IG/IFR4重排但IRF4/MUM1仍为强阳性。此类淋巴瘤虽较儿童型FL侵袭性高，但治疗反应常较好。诊断时必须与CD10-、IRF4/MUM1 的FL相鉴别，后者常发生在老年人并与DLBCL相关。
2.4 十二指肠型滤泡性淋巴瘤
修订版将发生于胃肠道（GI）的FL作为一个变异型，突出强调十二指肠型FL的独特性，较GI其他部位FL，十二指肠型FL除了具有局限性低级别FL的特征，还有些特征与ISFN重叠，有些则与MALT淋巴瘤相似。这些患者预后较好，可仅予观察即可。
3、套细胞淋巴瘤
套细胞淋巴瘤（MCL）有两条不同的发展途径：经典型MCL发生于淋巴结和结外部位，肿瘤细胞IGHV无突变或仅有少量突变，表达SOX11，具有遗传不稳定性，继发分子遗传学改变可转化为更具侵袭性的母细胞样或多形性MCL；另有少部分MCL来源于IGHV突变、SOX11阴性的B细胞，常累及血液、骨髓及脾脏，淋巴结病变轻或无，遗传学较稳定，临床呈惰性，被称为“白血病样非结性MCL（leukemic non-nodal MCL）”，但当继发TP53等基因异常时可导致高度侵袭性转化。
关于原位MCL，与原位FL相似，2016年修订版命名为原位套细胞肿瘤（in situ mantle cell neoplasia，ISMCN），主要强调对于低进展风险淋巴样肿瘤更加保守的处理方式。ISMCN常为偶然发现，极少进展，需要与套区生长模式的MCL相鉴别。另外，不论何种生长模式，低增殖指数均表明MCL可能具有相对惰性的临床过程。
4、CLL/SLL及单克隆B淋巴细胞增多症
实际上所有的CLL/SLL在起始阶段都有单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）前期病变过程。修订版对MBL的诊断标准未变，但提出了“低计数”MBL（<0.5×109/L）和“高计数”MBL的概念，强调必须将两者区分开，因为高计数MBL与Rai分期0期的CLL在免疫表型及遗传/分子特征上极为相似，需要进行年度随诊；而低计数MBL与CLL明显不同，进展风险极低，如果没有新证据出现，则不需要常规随诊。对于非CLL型MBL，目前发现至少有一部分是与脾边缘区淋巴瘤密切相关。另外，提出了“发生于组织的CLL型MBL”的概念，候选标准为淋巴结呈“SLL/CLL”样累及但缺乏增殖中心，CT扫描淋巴结<1.5 cm。对此仍需要更多研究证实。
2008年第4版认为当外周血CLL细胞计数<5×109/L、缺乏髓外病变时，如果伴有血细胞减少或疾病相关症状，可诊断为CLL。修订版将该选项删除。另外，关于CLL/SLL增殖中心的临床意义也越来越受到关注，多达30%的CLL/SLL其增殖中心可表达cyclinD1，还可表达MYC蛋白，或呈扩大/融合形态、增殖指数增高等，这些都是显著的和独立的预后不良因子。
另外，关于小细胞性的B细胞淋巴瘤如LPL、HCL、MGUS等都有很多新的分子遗传学发现，将改变和影响其诊断和治疗，限于篇幅本文未对其介绍。
1、淋巴结的T细胞淋巴瘤
研究发现部分PTCL，NOS病例呈滤泡辅助性T细胞（folliccda rhelper T cell，TFH）表型，并具有与AITL相同的一些重现性突变和GEP特征，修订版将其命名为淋巴结伴有TFH表型的PTCL，并与AITL和滤泡性T细胞淋巴瘤（follucuar T-cell lymphoma，FT?CL）一起归属为同一类肿瘤，而在2008年第4版FT?CL是作为PTCL，NOS的3个变异型之一。诊断此类肿瘤要求至少表达2～3个TFH相关抗原（CD279/PD1、CD10、BCL6、CXCL13、ICOS、SAP和CCR5）。
虽然AITL和FTCL表型相同，但FTCL更常表现为局限性病变，全身症状少见，两者组织形态也不相同，因此AITL和FTCL仍作为两个独立诊断。除了肿瘤性TFH细胞，两者均可含有母细胞性B细胞，常呈EBV ，有时与RS细胞很相似，甚至会误诊为经典型HL；极少数病例也可进展为EBV /-的B细胞淋巴瘤。除此之外的PTCL，NOS在形态和表型上仍是一个复杂的肿瘤群体，GEP研究发现根据GATA3、TBX21和细胞毒基因的表达不同，至少可将PTCL，NOS分为临床表现和治疗反应不同的3个亚型，其中GATA3高表达亚型预后最差，相应的分子标记可用免疫组化方法检测。另外，虽然NGS用于PTCL研究还处于初步阶段，但已有一些发现将会导致分型的进一步细化或新治疗靶点的确定，这些发现包括表观遗传介导因子［KMT2D（MLL2），TET2，KDM6A，ARID1B，DNMT3A，CREBBP，MLL，ARID2］、信号转导基因（TNFAIP3，APC，CHD8，ZAP70，NF1，TNFRSF14，TRAF3）以及肿瘤抑制基因（TP53，FOXO1，BCORL1，ATM）等。
2、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）
修订版中间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性（anaplastic large cell lymphoma，ALK-）不再作为暂定类型而是被正式定名。GEP研究显示ALK-与ALK ALCL具有非常接近的信号途径，而与其他类型NK/T细胞淋巴瘤完全不同。然而，并非所有的ALK-ALCL均具有相同特征，部分6p25（包含DUSP22和IRF4基因位点）发生重排的病例表现为瘤细胞形态相对单一、缺乏细胞毒颗粒、预后较好，而伴有TP63重排的少部分患者则具有高度侵袭性。
在淋巴瘤样丘疹病（lymphomatoid papulosis，LyP）和原发皮肤ALCL也发现涉及6p25同一位点的基因重排。LyP临床表现多样，除了2008年第4版的A、B和C亚型，近年又描述了部分新的病理和临床亚型，包括D型（类似于原发皮肤CD8 侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤）、E型（血管侵犯）、伴有6p25重排型及一些更为少见的变异型。鉴别这些变异型非常重要，因为它们在组织学上与高度侵袭性的T细胞淋巴瘤相似，但临床表现却与其他类型的LyP相似。另外确定的1个暂定类型是“乳腺植入物相关AKL-ALCL”，最早描述于1997年，国内比较罕见，对其特征不再赘述。
3、细胞毒性T细胞淋巴瘤及白血病
这是一组具有不同临床表现和预后的肿瘤群体，除了ALCL，绝大部分表现为结外病变或伴有肝、脾和骨髓累及的全身性病变。除了乳腺植入物相关ALCL，修订版还增添了另外两个新的暂定类型：胃肠道惰性T细胞淋巴组织增殖性疾病和原发皮肤肢端CD8 T细胞淋巴瘤。皮肤肢端CD8 T细胞淋巴瘤最早报道发生于耳廓，几乎总表现为单一孤立性病灶，局部保守处理即可。胃肠道惰性T细胞LPD多数为CD8 ，少部分为CD4 ，可发生于胃肠道的多个部位，临床过程惰性，目前尚无最佳治疗方案。
关于肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）的两个亚型，现已明确为两个不同类型：原Ⅰ型EATL与乳糜泻密切相关，主要见于北欧人种，直接命名为EATL；而原Ⅱ型EATL多见于亚裔和西班牙族群，与乳糜泻无关，更名为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤（MEITL）。大部分MEITL来源于γδ-T细胞，但有些病例呈αβ表型；而绝大部分EATL表达αβ，但也有γδ变异型存在。
4、皮肤T细胞淋巴瘤
原发皮肤CD4 小/中T细胞淋巴瘤是2008年第4版中的暂定类型，研究显示其呈TFH表型，仅表现为局部病灶，系统性病变极为罕见，提示可能是对未知刺激的有限的克隆性增生反应，不足以诊断恶性肿瘤，因此将其修订为“原发皮肤CD4 小/中T细胞增殖性疾病”，以反映其恶性潜能未定的特性。其他皮肤相关淋巴瘤的修订如上述。
5、EBV阳性T细胞和NK细胞淋巴瘤
除了最常见的结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，其他还有一些少见但具有不同临床表现和生物学特征的EBV T细胞淋巴瘤和白血病，给诊断工作带来很大疑惑。其中发生于儿童年龄组的EBV相关T和NK细胞淋巴组织增殖性疾病分为两组主要病变：慢性活动性EBV感染（CAEBV）和儿童系统性EBV T细胞淋巴瘤。两者均多见于亚洲、中南非和墨西哥本土族群。T/NK型的CAEBV具有非常广的临床表现谱：从惰性、局部性病变（如种痘水疱病样淋巴组织增殖性疾病和严重蚊虫叮咬过敏症），到更多系统性症状表现（如发热、肝脾和淋巴结肿大，伴或不伴有皮肤症状）。儿童系统性EBV T细胞淋巴瘤则不再称为“淋巴组织增殖性疾病”，其爆发性的临床过程通常与嗜血细胞综合症相关，需要与急性EBV感染相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）相鉴别，因HLH对于HLH94 protocol治疗反应良好，不再被认为是肿瘤性病变。
淋巴结EBV PTCL定义为大多数肿瘤细胞EBV ，仍归类于PTCL，NOS大类下，比较少见，其特征为单一细胞形态、缺乏结外NK/T细胞淋巴瘤样的血管侵犯和坏死，多见于老年人，也可见于移植后和其他免疫缺陷状态下。
此部分修订不多，主要对结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤（NLPHL）与富于T和组织细胞的大B细胞淋巴瘤关系以及如何在诊断中进行描述做了说明，对于具有弥漫区域、类似于THRLBCL形态的病例，推荐使用“THRLBCL样转化的NLPHL”。有资料显示伴有THRLBCL特征的患者具有更为侵袭性的临床过程，治疗方案不同，仅仅诊断NLPHL是不够的，但对于局部性弥漫区域则不考虑为转化。虽然NLPHL和THRLBCL有很多不同之处，但从形态、免疫表型到GEP和CGH研究，两者都具有一些相似之处，说明其相互之间的相关性。另外，富于淋巴细胞型CHL具有介于CHL和NLPHL之间的一些特征。
2016年版WHO淋巴瘤分类对2008年第4版分类进行了补充和完善，这些修订显示淋巴瘤诊断知识在不断更新，同时体现了精准医学的发展趋势，希望大家一起努力，共同面对新时代的挑战和机遇，尽快赶上国际先进水平。
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