第三讲    产后护理

笔记12：产后黄金三天

妇人产后，元气大亏，百节空虚，稍有不慎则内伤外感齐至。因为产后之人元气亏虚很严重，所以此时患病，病邪会深入骨髓，因此月子病难 治。产后三天是关系到女人一生健康的三天，所以笔者称之为“黄金三 天”。如果调治得当，原来的一些痼疾都可得到治疗；如果调治不当，则 百病丛生。

对于产后患者身体情况多虚多瘀的特点，产后的一切治疗都围绕虚和瘀。

古人称女人生孩子是过鬼门关，这是一点也不错的。引起难产的原因 很多，现在剖宫产的技术已很成熟，如果顺产困难，则可以通过剖宫产进 行。不论是顺产还是剖宫产，对女人身体来说，都会造成元气大伤。

正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。产后大虚，所以一定要 在最短的时间内，迅速补养产妇的元气。

生孩子必会出血，出血必会留瘀，所以一定要在最短的时间内把体 内的瘀滞物（中医称为恶露）及时排出体外，以免瘀血内阻，日久百病 丛生。

气为血之帅，气主运血、摄血、生血，气虚则血无力推动而瘀血不能 及时外排，血无气的固摄则不易归经，血无气的化生则难补。所以治疗产 后病，一定是以补气为上。补气药，以黄芪为上，取黄芪补气托毒、固 表、疏通的功能，可以托毒外出，预防外感，推运血液畅行，有利于恶露外排。对于瘀阻的问题，则必要用活血化瘀药。医院里对于妇女生过孩子 后都会配用中成药益母草颗粒，但这种OTC类的中成药药力太弱，对于产 后的瘀滞，实在难以胜任，所以还是直接服用中药为好。

所以针对产后的身体调治，重点在于培养元气、和胃化湿，以促进脾 胃的运化功能，在最短时间内使腑气通畅，及早进食，产妇的身体健康才 能从根本上得到保障。这是一个关键性的问题。

笔者对产后妇人的身体调养，拟一处方，应用于临床，效果很是理 想。本处方最后在产后一两小时内就开始服用，而不是按医院西医所说 的，一定要等到排气后，说明腑气已通才能进食。本方就是为了通胃肠之 气而用的，服后如果结合按摩足三里，效果更好。按摩足三里，刺激强度 要大点，如果有针灸师，最好扎针，很多患者产后当天就可排气通腑，次 日就可正常的进食，从而能使产妇的体质迅速恢复。

▶处方：生黄芪50～100g，厚朴30g，枳壳20g，苍术30g，苏叶 20g，菟丝子50g，狗脊50g，当归20g，益母草30g。

本方重用黄芪补气，使元气及时恢复。如见脉细，更加党参30g，党参 的补气作用和黄芪大不一样，党参之补气以气血两虚为主，而黄芪则纯补 气，产后患者虽说气血两虚，但因为考虑到产后患者，为了防感染，医院常 会用输液和抗生素治疗，所以一定要考虑到湿阻的问题，如果见舌苔厚腻、 脉象浊滞不畅，再用党参之润，反不利化湿，对肠胃的蠕动反会有影响。

厚朴、枳壳理气宽中，促进肠胃的蠕动，特别是针对剖宫产用麻醉药 后引起的肠胃蠕动下降，腑气不通，效果很好，但一定要重用，如果厚朴 的用量少于15g，效果就明显差，不和枳壳配合，效果亦不好。所以通腑降气，一定要两药相伍为用，如见腑气结秘不通，可加大黄3～5g，加强 降气效果，大黄不能后下，而要和其他中药一起煎。

湿阻则中焦气滞，清阳失升，所以加用苍术、苏叶两药以燥湿祛风， 促进气机的升提。产后妇人一定要考虑到外风的问题。传统中医妇科学有 产后痉风，一是气血两虚，筋脉无血可养而发，另外则是外风的问题，古 人散外风多用防风。现在考虑到输液带来的湿阻问题，所以笔者用苏叶， 一可散外风，二可燥内湿，比之防风更合适些。

肾主生殖，产后患者元气亏虚，除了补气，还要固气。肾为藏精之所 在，补气的同时一定要固肾，才能使元气得固养。五味之中，收敛元气以 酸味为主，但产后因瘀滞严重，如用酸味收敛，反使瘀血难以外排。朱丹 溪说产后不能用白芍，后人理解为白芍性寒，不利于化瘀，其实是因为白 芍味酸收敛，不利于瘀滞外排。另外，收敛元气的酸药还有五味子、乌 梅、山茱萸等，都不太适合产后三五天之内应用。酸收之药，应视恶露的 多少而用。如果产后见大汗不止，此是气虚不摄津，治疗当用大剂人参补 气摄气，如独参汤。但如果是产后三五天，恶露将净，则有必要加酸收之 药以收敛元气，使汗止而有利于元气的恢复。对于固肾敛气之药，除了菟 丝子以外，还有覆盆子、补骨脂等，但菟丝子不寒不热，药性纯和，多脂 能润，且又不腻。产后气血大亏，阴阳俱虚，所以用菟丝子为好。妇人产 后百节空虚，筋骨失养，固肾养精还要壮骨补肾，一则使固肾药的固气作 用更强，二则使产后起身活动更加和顺。补骨壮骨药有狗脊、川续断、骨 碎补、桑寄生等，狗脊、川续断和骨碎补的壮骨作用理想，桑寄生的药效 太弱，难胜大任，川续断和骨碎补的口感不好，药液的味道很差，所以笔 者多以只一味狗脊重用。很多妇人产后见腰痛膝痛，就是在产后没有及时 固肾壮骨，稍有外风入体，邪气就深入骨髓，形成久长难愈的腰痛。另外，妇人要抱孩子哺乳，腰部亦要用力，如不固骨壮骨，在元气大亏之 时，极易形成腰伤。

产后瘀血必要及时快速外排，如留滞于体内会化热生毒，造成难愈的 慢性炎症。因为考虑到产后外风入体会化热生毒，所以用活血化瘀药选择 益母草为好。益母草味辛性凉，有化瘀、解毒、利湿、透热的作用，且药 性纯和，活血而不猛烈，对于产后瘀滞有湿热者颇为合适。当归润养又能 通血脉，和黄芪伍用称为“当归补血汤”，使黄芪补而不滞，共达气血化 生之妙。对于产后元气亏虚之人，活血化瘀药不得用红花、桃仁等猛剂， 以免气血更伤。

如果见有热毒表现（西医称为感染），加败酱草50g。败酱草虽为清 热解毒药，但药性纯和，滋味虽苦，但寒性并不很偏，且有良好的化瘀排 脓作用。《伤寒杂病论》有用败酱草和附子、薏苡仁组合来排脓解毒。

［案1］黄某，金华曹宅人，2010年春剖宫产。待产时脉象偏沉偏弱， 舌质淡胖，于是煎好中药液，拟产后方便服用。因黄某气阳两虚，所以通腑 排瘀得温通。

▶处方：生黄芪80g，厚朴30g，枳壳20g，苍术30g，苏叶20g，干姜 20g，菟丝子50g，狗脊50g，当归20g，益母草30g，茯苓50g。

配合针刺足三里，得气后留针，每隔半小时捻转针柄一两分钟，但刺 激强度不能太强，留针1小时。

针药结合，黄某上午产子，下午腑气即通，当天晚上就能进流质食 物。出院后再带调补疏通气血的药回家煎服，体质很快恢复。对于产后患 者，笔者一般不太用渗利药，因为考虑到元气亏虚，无力升发。本患者气阳两虚很明显，又见下焦湿阻为患，此时加用茯苓渗湿，使湿去而阳 通。茯苓的渗利沉降，和黄芪、苏叶的升清形成对气机的升降，所以去湿 迅速。

［案2］朱某，金华郊区人，2009年秋，产后半月见神疲无力，不时 头晕，恶露未净，有臭腥味，小腹不时疼痛（遇凉加重），腰膝酸痛，无 力。小便偏黄，心烦；大便不畅，三五日排一次便；胃口不开，乳汁量 少。诊时见朱某舌淡，舌尖偏红，舌中根部苔厚腻。脉沉弱无力，偏涩。 此为气血大亏之象，因气虚无力排血，瘀滞不得及时外排，虽医院谓之有 炎症，亦配了抗生素口服，但小腹疼痛依旧。拟补气运中、和血解毒。

▶处方：生黄芪60g，厚朴30g，枳壳20g，苍术30g，干姜20g，菟丝 子50g，狗脊50g，当归20g，益母草30g，败酱草50g，桂枝15g，黄 芩30g，桃仁15g，杏仁15g。

患者产后半个月，瘀滞已有些开始凝结，化瘀方面加桃仁苦泄。药后 不到2小时，见肠胃蠕动明显加快，腑气得通，胃口随之亦开。

产后瘀滞内阻，气血不畅，常会化热生毒，如果不及时治疗，等到瘀 滞凝滞，和身体的组织裹结成形，这就是所谓的病根。还好本患者时日尚 浅，瘀滞凝结不是很严重，治疗数日恶露即已干净。因患者产后气血两 虚，虽见乳汁不足，但通利药穿山甲（代）、通草等药不能乱用，以免伤 元气，而应以大剂补益之品为治，气血足则乳自溢。拟补气养血。

▶处方：生黄芪80g，党参30g，厚朴20g，枳壳20g，苍术30g，干姜 20g，枸杞子20g，菟丝子50g，狗脊30g，当归20g，益母草20g，黄芩30g，杜仲30g，川续断30g。