多发结节的HRCT鉴别诊断

许多肺部疾病特征性的以多发结节为主要的异常表现。一般，术语“结节”用于描述圆形的肺部致密影，边缘清楚或模糊，直径不大于3 cm。HRCT评估和鉴别诊断多发结节的方法是基于结节的大小（小或大）、外观（边缘清楚或模糊）、衰减［软组织或磨玻璃影（GGO）］和分布来考虑的。

常见多发结节性肺病的肺结节表现

肺结节的表现（边缘清楚或模糊），及其衰减，是实性（软组织衰减）或磨玻璃影，在鉴别诊断中是重要的。根据结节的表现和衰减对多发结节性肺病的鉴别诊断见表4-1和表4-2。

这5大疾病的结节如何分布？且看HRCT火眼金睛

在不同的疾病中，小结节可呈淋巴管周围（淋巴管性）分布、随机分布或以小叶中心分布为著。虽然在这些表现之间有一定的重叠，但在大多数病例中，在HRCT上结节的主要分布常是很明确的。一旦确定了分布类型，结节的总体分布（即上叶或下叶）或对称性要在鉴别诊断中加以考虑。

结节病

大多数在HRCT上显示结节呈淋巴管周围分布的病例，也许是95%患有结节病。几乎所有的结节病病例，HRCT上的结节直径从几毫米到1cm或更大。尽管结节较小，常边缘锐利，但也可以是边缘模糊的（图4-2、图4-6～图4-8）。

结节最常见于肺门旁支气管血管周围间质和胸膜下间质；组织学上，这些部位可见簇状的肉芽肿。结节以斜裂和中央支气管、血管周围分布为著是结节病非常典型的表现。见于HRCT上的小叶中心性或小叶间隔的结节较少见（图 4-6），但它们也与典型的组织学异常有关。

直径1～4cm的大结节或肿块见于15%～25%病例（图4-8和图4-9），代表每个直径小于 0.4mm的肉芽肿病变的融合，这些大结节或肿块的边缘常不规则，或结节邻近伴有小卫星结节（图4-8和图4-9），结节病的这种表现称为“银河征”。结节和肿块可有空洞形成，但并不常见；Grenier等报道该表现仅见于3%病例中。偶尔，HRCT上所见的结节代表结节状纤维区，而不是活动性肉芽肿。

结节以上叶为著是结节病的典型表现，但有时结节也可呈弥漫性分布或以下叶为著。肺部受累的特征是呈斑片状，有些肺区可见成簇的肉芽肿，而其他区表现正常（图4-8）。不对称分布十分常见。

图4-6（A、B）

图4-6（C、D）

矽肺和煤工尘肺

矽肺和CWP常伴有直径2～5mm、边缘清楚的小结节，在HRCT上以小叶中心和胸膜下分 布为著（图4-10）。它们分别与小叶中心呼吸细支气管周围的纤维化区，以及该区中特殊物质堆积而致的胸膜下间质纤维化有关。实质结节见于80%CWP病例，而胸膜下结节见于87%CWP病例。结节发生于肺门旁支气管血管周围间质和小叶间隔增厚者较结节病和肿瘤淋巴管播散病例少见，也不明显。同时，结节的分布也较结节病病例均匀。矽肺病例的结节可钙化。

结节可呈弥漫性分布，但在轻度矽肺或CWP病例中，结节常仅见于上叶。典型的结节呈两侧对称分布，常以两肺后部为著。

肿瘤淋巴管播散

在肿瘤淋巴管播散病例（癌或淋巴性肿瘤）中，当出现结节时，它们最常见于增厚的支气管 血管周围间质和小叶间隔内（图4-11～图4-13）。位于支气管血管周围和胸膜下的结节 通常不如结节病病例密集。间隔增厚导致“串珠状” 间隔表现（图4-11～图4-13）。

在淋巴管癌病病例中，异常可以是一侧、斑片状、两侧、或对称分布。病变以上叶或下叶为著，或是弥漫性分布。肿瘤淋巴管播散病例的异常以肺中央部或肺门周围为著。

粟粒性感染

在粟粒性结核（图4-16）或真菌感染（图4-17）中，结节倾向于边缘清楚、锐利，直径可达数毫米，可见结节与叶间裂和肺周围部胸膜面有关，但轴位像上结节呈弥漫性均匀分布。有些病例，尤其是粟粒性结核病例，结节可以上叶为著。

图 4-16　A. 粟粒性结核中随机分布的小结节。结节呈 弥漫性累及全肺，无以任何结构为著者。均匀分布是随机分布最典型表现。B. 表现为小结节的粟粒性结核，结节直径数毫米，呈随机分布，广泛、均匀地分布于全肺，结节和肺结构无为著的关系

转移性肿瘤

血源性转移瘤也倾向于边缘清楚，呈软组织衰减（图4-18）。就像粟粒性肺结核一样，可见结节与小血管有关，该事实可能反映了它们的播散模式。虽然结节呈随机分布，但常以肺周围部和基底部分布为著。而且，在转移性肿瘤病例中，在首次发现时其结节直径常大于数毫米。

血源性转移的结节常特征性地表现为边缘清晰。在转移瘤的病例中可见随机分布和淋巴管周围分布的叠加存在。

总结：小结节的鉴别诊断和特征

小结节的解剖学分布或位置在鉴别诊断中一般较它们的表现更有价值，虽然两者都应被考虑（表4-3）。

附：