尿酸高危害大，排出尿酸的方法有哪些？

你好，我是风湿免疫科乔方医生，四川省人民医院退休医师。这个问题我来发表下我的观点。

近年来，我国国民生活方式发生了巨大变化，伴随物质水平大幅提升、人口老龄化及城镇化进程的加速，“三高”为代表的代谢综合症以及其致死的危害深入人心。而近年的后起之秀“第四高”——高尿酸，也开始在代谢类疾病的领域中崭露头角。而其一旦“进化”成为痛风后，不但影响着人们起居生活与工作，更是可能引发其它疾病，严重威胁人们健康。

尿酸是怎么高起来的？

任何引起体内尿酸来源增加和（或）排泄减少的因素都可以导致高尿酸血症。人体内的尿酸每天都在新陈代谢，尿酸的产生与排出之间处于动态平衡中，使血尿酸不断地更新，又能保持在正常范围。一旦这个平衡被破坏，血尿酸浓度就会发生改变。其实，多数情况是尿酸来源增加和排泄减少共同导致血尿酸升高。主要原因有：

（1）内源性尿酸生成是体内尿酸的主要来源，约占尿酸生成总量的80%。细胞内核酸代谢产生内源性尿酸，酶异常或目前尚不清楚的原因引起尿酸产生增加；核酸分解增加。

尿酸的生成途径

（2）外源性高嘌呤饮食摄入可以快速提升血尿酸浓度，外源性富含嘌呤的食物经过代谢转变成尿酸吸收入血，约占尿酸生成总量的20%。

（3）血尿酸大部分经过肾脏直接排出体外，肾脏清除尿酸能力下降是血尿酸升高的主要原因。常见的因素有：①肾小管负责转运尿酸的蛋白先天性异常；②各种肾脏疾病导致肾脏排泄尿酸减少；③其他代谢性疾病影响尿酸排泄；④药物或毒物干扰尿酸排泄；⑤肾移植及术后用药引起血尿酸升高等。

肾脏对尿酸的过滤

（4）骨髓增生性疾病、恶性肿瘤等，核酸转换增加；化疗期间，细胞大量被破坏，尿酸生成增加。

（5）一些少见的遗传性疾病，通过不同的机制引起血尿酸升高。

以上5个原因，第3条是最主要原因，其次是第1条，第2条是诱发痛风的主要原因；其余两条原因较少见。

尿酸高了有何危害

高尿酸血症是嘌呤代谢异常性的全身性疾病，常常累及多个器官和系统，既是其他疾病的病因，也可以继发于某些疾病或升高尿酸的药物。长期的高尿酸血症，在特定的条件下可以发作痛风。高尿酸血症还能促发或加重动脉硬化、冠心病、糖尿病、肾脏病、泌尿系结石等。高尿酸血症既可以单独存在，也可以与糖尿病、血脂异常症、冠心病、外周动脉硬化症、高血压病、肾脏病等并存，所以高尿酸血症的危害很大。

排出尿酸的方法有哪些？

高尿酸血症和痛风患者80%～90%有尿酸排泄障碍，所以解决尿酸排泄问题很重要。通常有主和辅两种办法：主是通过人为改变、提升肾脏代谢尿酸的效率；辅是改变尿液pH值、增加尿量等，使得尿液可以溶解、携带更多的尿酸排出体外，避免尿酸堵塞在最后一道出口，甚至形成尿酸性结石，加剧堵塞。

1.促尿酸排泄药物

促尿酸排泄药物抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸的排泄。适用于尿酸排泄减少型的患者和对别嘌醇过敏或者疗效不佳的患者。

增加尿酸盐排泄的药物有苯溴马隆、丙磺舒等。这些药物可以降低血中尿酸盐的浓度，缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，也能溶解一部分尿酸盐结晶。多数高尿酸血症患者，存在肾脏尿酸排泄减少的情况，因此，促尿酸排泄药适用大部分人群。在肾功能不全的患者中，苯溴马隆作用优于丙磺舒，主要不良反应为消化道反应。特别说明，国内普遍使用的苯溴马隆，在欧美是不用的。

痛风急性发作、肾结石、痛风性肾病、高尿酸尿症、心功能不全、肾功能不全者不宜用促尿酸排泄药物。患者在使用促尿酸排泄药物前，应该测定24小时尿尿酸排泄量，如果24小时尿尿酸的排出量超过600mg/24h（3.54mmol/24h），不建议使用促尿酸排泄药物，在治疗过程中也应该随访。这类药物对胃肠道产生一定的刺激作用，所以消化性溃疡患者应慎用。

2.多喝水与碱化尿液药物

患者服用促尿酸排泄药物期间要注意多饮水，一般认为每天尿量2500ml比较适宜；高龄老人或因其他疾病要求限制入量的患者可以适当减少尿量.

作为弱有机酸，尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。痛风患者的尿pH往往低于健康人，因此，当尿pH6.0以下时，需碱化尿液，使尿pH在6.5～6.8之间，但是，不要超过7.0，否则易引起草酸钙或其他结石生成。

常用药物包括碳酸氢钠（小苏打），碳酸氢钠在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，可引起嗳气、腹胀；能引起继发性胃酸分泌增加，加重胃溃疡；枸橼酸氢钾钠可以碱化尿液，防治尿酸石形成。长期大量服用碱性药可引起碱血症及电解质紊乱等，服药期间监测尿pH、电解质，及时调整药量。

碳酸氢钠不是降尿酸药物，通过碱化尿液，使尿酸在尿液中的溶解度增大，避免形成尿结石，对痛风伴高尿酸血症患者，饮食控制和降尿酸药治疗必不可少。

除了增加排出量，还应控制生成量！

首次发现血尿酸增高后，如果没有痛风史，有必要再次复查，以确认检查值不是因为实验室检查误差引起的。对于明确血尿酸增高的患者，宜采取低嘌呤饮食、不饮酒；有肥胖的患者应积极控制体重，可以在医院营养师的指导下有步骤地减肥，争取早日达到自己的标准体重；有吸烟习惯的应该开始戒烟治疗，同时建议适量活动及增加饮水量。通过上述饮食和生活习惯的调整后，可以定期医院复查血尿酸水平以再次评估是否需要药物治疗。

如果通常饮食和生活习惯调整后，尿酸值无明显降低，再考虑使用抑制尿酸合成的药物：

比如别嘌醇、非布司他。通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少内源性尿酸生成，降低血尿酸浓度。使用抑制尿酸合成的药物治疗高尿酸血症，有益于保护慢性肾病（CKD）患者的肾脏功能。

这类人群适合抑制尿酸合成药物：

1. 尿酸生成过多型的高尿酸血症者适合使用抑制尿酸合成的药物；
2. 尿酸排泄减少型的高尿酸血症并且肾功能正常者，适合使用促尿酸排泄药物，不适合食用抑制尿酸合成的药物；
3. 混合型高尿酸血症者，建议首选抑制尿酸合成的药物，部分不适合使用抑制尿酸合成药物的患者，可使用促尿酸排泄药；
4. 肾功能不全、痛风性肾病、肾结石、高尿酸尿症者等，不建议使用促尿酸排泄药物，而应选择抑制尿酸合成的药物。

降尿酸药物治疗的基本原则是什么？

降尿酸药物主要用于高尿酸血症的治疗，不能替代痛风发作时的消炎止痛药，降尿酸治疗的基本原则，无论是促进尿酸排泄药物还是抑制尿酸生成药物，降尿酸治疗都应该遵循：

1. 从小剂量开始，根据病情逐渐增加至有效剂量，当血尿酸正常后，再逐渐减量，最终小剂量维持治疗；
2. 血尿酸明显升高的患者，初始降尿酸治疗时，辅助小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药可以预防转移性痛风的发生；
3. 痛风急性期不宜使用降尿酸药物；
4. 调整尿液pH，有利于尿酸排出，预防痛风性肾结石；
5. 肾功能不全、高尿酸尿症、痛风性肾结石、痛风性肾病等不宜使用促进尿酸排泄药物；
6. 严重肾功能不全（透析患者除外）患者禁用别嘌醇，轻中度肾功能不全减量使用；
7. 用药期间要监测药物不良反应，定时复诊复查。

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