原发性卵巢肉瘤

发表者：孙宝治 

原发性卵巢肉瘤（primary ovarian sarcoma）是一种高度恶性的卵巢间叶肿瘤，具有病理类型复杂、侵袭性强、进展快、预后差的特点。由于极少见，临床缺乏大规模病例研究，目前对其诊断和治疗仍处于探索阶段。结合近年来原发性卵巢肉瘤的研究报道综述如下：

1 一般特征

卵巢肉瘤占所有卵巢肿瘤的0.16%～2.84%， 占女性生殖系统肉瘤的10%，任何年龄都可发生，大多数患者是绝经后的妇女，平均发病年龄为59 岁[1]。卵巢肉瘤患者早期常无明显症状，中晚期大多出现腹胀、腹痛、食欲不振等消化道症状，腹部肿块以及恶病质、直肠或

膀胱受压表现等一系列症状。盆腔检查可触及实性肿块。常在短期内出现复发和转移。扩散方式为腹腔直接播散、种植及淋巴血源转移，以直接播散和血行转移为主。卵巢肉瘤的临床分期采用国际妇产科联盟(FIGO)上皮性卵巢癌的分期标准。患者就诊时多为Ⅲ～Ⅳ期。国内郭婉娇[2]曾报道过一例，彭素蓉等[3]和宋俊芬等[4]分别报道8 例。

2 组织学类型

原发性卵巢肉瘤起源于卵巢间质， 是非特异性间质细胞肿瘤中的一类, 包括卵巢纯肉瘤（ovarian pure sarcoma）和恶性混合性苗勒氏管瘤(malignant mixed mesodermal tumors ，MMMTs)。卵巢纯肉瘤是由卵巢单一的恶性间质成分构成，包括卵巢平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、软骨或骨肉瘤、血管肉瘤、神经纤维肉瘤、滑膜肉瘤及脂肪肉瘤等；卵巢MMMTs中既有恶性的上皮成分(即癌成分)，又有恶性间质成分(即肉瘤成分)， 根据组织成分的差异将MMMTs 分为同源性和异源性，因命名不统一，包括临床常说的癌肉瘤、间叶肉瘤、腺肉瘤、恶性中胚叶混合瘤、子宫内膜样间质肉瘤等。其中临床最常见的是卵巢MMMTs。

3 诊断

由于卵巢肉瘤无特征性的临床表现，根据症状、体征只能诊断卵巢肿瘤。诊断本病须根据手术标本的病理检查才能作出。有学者提出其可能与妇科手术史和盆腹腔放疗史有关。因此基本的临床病史、体格检查及妇科检查仍很重要，在此基础上用现代影像学检查及肿物穿刺活组织检查， 可较早作出判断。术前影像学检查可协助诊断卵巢肉瘤。超声对卵巢肉瘤的诊断有一定的参考价值。2003 年国内报道彩超帮助诊断1例子宫及右卵巢MMMTs。2004、2005 年Kava 等[5]和Kuscu 等[6]分别报道超声协助诊断1 例卵巢纤维肉瘤和1 例绝经后、右侧卵巢稍增大的POLMS。超声检查很难发现体积较小的肿瘤，对一些临床可疑病例应行CT 和MRI 检查。超声和CT 对识别卵巢外病变及转移灶可能有帮助。MRI 对详细评价卵巢肉瘤在系统性治疗中的反应也有帮助。CA125 是卵巢上皮性癌的相关抗原, 一些学者将CA125也用于卵巢肉瘤的研究, 观察到大多数患者CA125 术前均升高。Sood 等[6]分析47 例原发性卵巢肉瘤后认为术前CA125 的水平可能与预后有关，CA125 在评价治疗及诊断复发上有重要的意义。国内报道[2]8 例卵巢肉瘤患者，术前CA125 值仅有1 例略高于正常。

4 治疗

因原发性卵巢肉瘤病例极少，目前尚无规范的治疗方法，大多数学者认为应遵循上皮性卵巢癌的综合治疗原则， 即手术为主，辅助放化疗。

4.1 手术治疗[1]

卵巢肉瘤的治疗以手术为主， 术中留盆腔冲洗液做细胞学检查，全面探查并行手术分期。目前其手术范围和手术的益处还在争论中。因患者就诊时大多为Ⅲ～Ⅳ期，肿瘤细胞减灭术势在必行。最佳的肿瘤细胞减灭术是获得理想疗效的基础。Sood 等[7]对47 例卵巢肉瘤的研究结果显示最佳肿瘤细胞减灭术是最重要的预后变量。这一结论甚至适用于那些晚期肿瘤患者。但需注意，取得这种生存优势的同时也伴随着较高的手术死亡率，即较长的手术时间（平均时间为219 min）和术中失血量（平均失血量为1 260 ml)。Duska 等[8]研究28 例经过肿瘤细胞减灭术合并化疗的患者后得出， 肿瘤复发时间延长但总的生存时间不受肿瘤细胞减灭术的影响。最佳肿瘤细胞减灭术的可行性还有待斟酌， 但大多数学者还是倾向于在合适的时机对患者施行肿瘤细胞减灭术。有学者提出对于高分化Ia 期未生育的年轻患者可行保

留生育功能手术。Fowler 等报道了1 例19 岁Ⅲ期卵巢MMMTs患者行患侧输卵管卵巢切除术后，辅以VP-16、顺铂、异环磷酰胺及巯乙磺酸钠化疗，随访60 个月未复发。Litta 等[9]报道1例年轻、早期和高分化的卵巢腺肉瘤患者，行腹腔镜下患侧卵巢切除术。随访4 年后行二次开腹探查术，临床评估和超声检查都未发现病灶。这些个案报道说明有生育要求的早期患者可行保留生育功能的手术，但卵巢肉瘤侵袭性强，笔者认为还是不宜行此术式治疗。

4.2 辅助治疗

有的学者考虑辅助治疗并没有改善多数患者的预后，故推荐手术而不需配合辅助治疗， 而大多学者考虑绝大多数患者的预后差， 推荐对早期患者即行辅助治疗。妇科肿瘤组（GOC）所推荐的方法是化疗与全腹放疗相结合[1]。由于卵巢肉瘤的发生率低，临床多用化疗，对放疗的研究甚少。学者们达成共识的一点为术后患者首先化疗。临床常采用多药、多疗程化疗，至今尚无统一的化疗方案。目前许多研究证实用含铂类药物的联合化疗， 其有效率可达50%～80%，现常作为一线方案。Rutledge 等[10]研究了31 例OCS 患者，术后用异环磷酰胺／ 顺铂组较卡铂／ 紫杉醇组无瘤间隔期长(P=0.005)。晚期患者总生存期不受辅助化疗类型的影响(e=-0．13)。因此术后辅助化疗能延长无瘤期，但规范化的化疗方案仍有待进一步的研究。李洪君等[11]报道12 例卵巢MMMTs，辅助放疗3 例，除1 例因肿瘤进展外，另2 例分别生存2 年4 个月和4 年3 个月，提示对局限于盆腔的残存肿瘤，放疗有一定作用。Carlson 等[12]对12 例卵巢MMMTs 进行研究，因盆腔残余肿瘤＞2 cm 而行全盆腔及腹部条形野照射，同时化疗，12 例中5 例（42%）完全或部分缓解。因此笔者认为，放疗加化疗可提高疗效, 尤其对术后盆腹腔残余肿瘤和较局限的复发灶更适合。另有报道原发性卵巢子宫内膜间质肉瘤用激素治疗。Geas 等[13]报道1 例晚期高分化的患者，经根治术和甲地孕酮治疗后肿瘤很快消失。

5 预后

卵巢肉瘤预后差， 平均生存6～12 个月，70%在1 年内死亡[1]。综合文献报道与预后有关的因素有：

5.1 分期

临床分期越早， 生存期越长。综合文献报道的106 例患者，1 年内死亡的I 期占56％,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为80％、81.5％和88.8％。Anderson 等[14]报道14 例患者, Ⅰ、Ⅱ期2 年生存率为100%，5 年生存率为30%～50%； 而Ⅲ、Ⅳ期,大部分在半年内死亡。彭素蓉[2]报道8 例患者，I 期2 例存活24、49 个月，至今存活；Ⅲ期6 例中5 例1 年内死亡。

5.2 残余肿瘤的大小

残余肿瘤的大小是影响生存期重要的因素, 残余肿瘤≤1 cm者预后好。Sood 等[7] 报道接受彻底减瘤术的5 年生存率为45%，而未彻底减瘤者为8 %(P< 0. 001)。Brown 等[15]研究1984～2002 年的70 例OCS 患者， 对Ⅲ期中术后残留病灶<2 cm和≥2 cm 者进行了生存期比较，结果前者明显高于后者(平均生存期分别为14.8 个月和3.1 个月，2 年生存率分别为39％和0)， 表明满意的瘤细胞减灭术可明显提高患者的生存率。

5.3 其他

病理分类对生存期的影响仍有争议， 不少学者认为同源性卵巢MMMTs 比异源性者生存期长，而Brown 等[15]在分析70 例OCS 患者时，发现同源性和异源性患者的平均生存期和1 年生存率并无区别；另外还有学者提出CA125、不同的治疗方式等是预后的影响因素，临床仍有待于进一步研究。

综上所述，原发性卵巢肉瘤罕见，有很快的疾病进展和很差的预后。迄今尚无大规模的病例研究，尽管以铂类药物为基础的联合化疗取得了一定的疗效, 但使有效率及生存率明显提高的化疗方案仍不清楚, 且复发后无有效的二线化疗药物。临床医生仍在摸索新的治疗方案，以改善卵巢肉瘤的预后。因此,将来研究的方向是寻找可靠的早期诊断方法, 探索有效的规范化的治疗方案。

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王海萍，郑曙民（山西医科大学，山西太原030001）