腰椎峡部裂与脊椎滑脱 疾病库

疾病库-骨科- 腰椎峡部裂与脊椎滑脱

【概述】

腰椎峡部裂（spondylolysis）系指腰椎峡部存在裂隙或骨折后未能连接，而脊椎滑脱（spondylolisthesis）系两个脊椎之间发生脱位，主要指峡部裂脊椎向前滑移。
    Killan于1854年首先提出脊椎滑脱的名称。1855年Robert首先指出神经弓的缺陷是此症的基本病变。至1884年Neugebauer提出脊柱滑脱是由于先天性神经弓的缺陷，此后此诊断即被公认。

    【病理与病理生理】

手术病例发现峡部大多为纤维软骨样骨痂，有破骨细胞及退行变性。
    1．腰椎峡部裂致腰痛或下肢痛的原因
    （1）峡部不连椎弓的异常活动　峡部裂时，其棘突椎板下关节突作为一个活动单位，受棘韧带及背伸肌的牵拉，使该峡部发生头尾端的异常活动。背伸肌肌肉收缩，前弯腰时拉紧棘突，后伸腰时挤嵌棘突，均引起此游离椎弓的头尾活动。这种异常活动的存在使峡部疲劳骨折难以愈合，骨折处新生纤维软骨，骨痂样组织中可带有神经末梢，峡部的异常活动可刺激该部的神经末梢引起腰痛。
    峡部的神经末梢，在椎管外面系脊神经后支的内侧支，在椎管内侧为窦椎神经的分支，二者均可能通过脊神经前支出现向臀部或股后部之反应痛。峡部普鲁卡因局部注射，可暂时缓解其腰痛与反应痛。

（2）压迫或刺激性神经根痛　峡部的纤维软骨样增生可以较大，对由其前方走行的神经根构成压迫或刺激，发生神经根痛。

（3）椎间盘　椎间盘退行变性，纤维环破裂并失去稳定性，可以发生腰痛。由此继发腰部韧带关节囊及腰背肌劳损，亦为腰痛的原因。峡部裂还可合并有髓核突出，北京军区总医院在80余例手术病例中，有3例合并有椎间盘突出。Cloward等100例脊椎滑脱手术中，见有37例椎间盘向后突出，4例在椎管内有髓核脱出组织块。

（4）峡部裂对其上位椎的影响　以腰₅峡部裂，其疼痛原因如上述，对其上位椎有无影响？最近Mihara等对此进行了研究，以小牛腰椎做出峡部裂，分析其上位椎的生物力学情况，将腰₄两峡部锯出2mm裂隙，固定腰₂及腰₆，测试腰_3、4及腰_4、5腰椎伸屈及旋转情况，结果腰₄峡部裂后腰_3、4间的活动增加，屈伸活动增加至106.4％，旋转活动增加到121.1％。将峡部裂以Buck螺丝钉固定后，不但恢复了腰₄本身的稳定性，并且腰_3、4间的稳定性也恢复了。但以椎弓根螺钉与连接杆将腰_4、5固定后，此2椎间的稳定性恢复了，但腰_3、4椎间活动增加了119％。可见对单纯腰椎峡部不连和Ⅰ度滑脱，以固定峡部使之愈合，更合乎腰椎的生理。

在每个具体峡部不连接或脊椎滑脱病例，其腰腿痛原因，可以是上述中之一种，也可以同时具有二种以上腰痛原因。也有一些病例，虽然有峡部不连或脊椎滑脱存在，但可以没有腰及下肢的症状。本症发生在儿童时期，但多无腰痛，而到成人之后才开始腰痛。其原因除成年后椎间盘开始退变，可能与工作劳动，易受到损伤或劳损等诱因有关。

2．脊椎滑脱的病理改变　包括椎体、椎间盘、后关节及骨盆四个方面：椎体与上关节突向前滑脱，与椎弓分离。滑移的程度不同，重者可滑移至骶骨前方，如此则骨盆腔之前后径明显缩短。

游离椎弓的下关节突与下位椎的上关节组成关节，因受脊椎向前滑移的影响，关节压力大，易发生创伤性关节改变，在腰₅向前滑脱时，腰₄棘突可与腰₅棘突相碰触。腰₄下关节突与腰₅椎板上面相抵触，此时上位椎的重力（躯干重力），一部分通过此种相接触的椎板骨结构传达到骶椎，腰₄下关节突正插到峡部不连处宛如一个楔子，使腰₅椎体向前；而腰₅上关节突正突入腰_4、5椎间孔中，有可能压迫腰₄神经根。

椎间盘的退变，使椎体向前滑脱成为可能。椎间盘退变引起反应性骨增生，甚至可在滑脱椎体与骶骨之前形成骨桥，以阻挡向前滑脱。　　　

当腰椎向前滑移，腰生理前凸增加，躯干重心线向后移，由骶骨前移至骶骨基底（图1）。其带来的解剖结果是腰骶部后面结构的代偿增强，但由于骨结构的不稳，而处于紧张性劳损、背伸肌处于紧张度缓解状态（直立位时），只是反射性保护腰骶部劳损才紧张，而腹肌则紧张度增加。

　　　　　　

    　　　　　　　　　　　　图1　脊柱重心线
    　　　　　A．正常脊柱重心线；B．脊柱滑脱重心线后移
    

腰骶关节的剪力与腰骶角度，亦与骨盆的旋转度有关。此时骶骨与髂骨的关系并无改变，而是整个骨盆环之前后旋转，由于前面腹肌紧张度增加，使骨盆前缘升高，并用以抵消因腰椎前挺而增加的骨盆倾斜的倾向，骶骨前凹加深，使骶骨前面更加变平，即腰骶角增大则脊椎向前滑移的倾向被减弱。在一些有脊椎滑脱的病例，常伴有腰骶部其他畸形，如骶裂、腰5椎板裂等。此时腰骶后部结构更弱，防止向前滑脱力更差，则腰骶角变小，甚至腰椎骨滑向骶骨前方。

在脊椎滑脱时引起腰痛的原因，比峡部不连更为复杂，可有以下几个方面：
    （1）腰骶部软组织及关节的劳损　脊椎滑脱后，前纵韧带、后纵韧带、椎间盘以及关节突关节的负担加重，易于劳损。
    （2）骨结构改变　生理前凸增加时，下腰的关节突关节负重增加，由不负重关节成为负重的，且下腰棘突可以撞击或挤压棘间韧带，甚至创伤性关节炎，都是腰痛原因。
    （3）下腰神经根，甚至马尾神经受压迫或受刺激而痛　以腰₅滑脱为例，可能产生压迫或刺激的部位是：腰₅峡部纤维骨痂样组织增生，压迫刺激腰₅神经根，腰₅上关节突向上插入腰_4、5椎间孔，刺激压迫腰₅神经根，如椎管狭窄症所述，上位椎板压迫脊硬膜马尾神经，下位椎体后缘可压迫马尾。手术中见到纤维骨痂增生刺激是最多见原因。

    【病因与发病机制】

1．峡部裂
    （1）先天性　认为腰椎弓中央及两侧各有化骨中心，在发育中未能连接而成峡部裂。胎生即有椎弓峡部的缺损，行走之后逐渐发生滑脱。

（2）家庭性或遗传性　其原因也是先天性腰椎峡部化骨中心未能愈合，但有明显的家庭性，可能系儿童时期细弱的峡部折断而成峡部缺陷。同一家族发病多，如有报道父或母与其子女均有此症。这种病人常伴有其他下腰畸形，如骶裂、腰₅椎体呈菱形、神经根硬膜囊异常等。
    种族因素也很明显，如有的国家按人口发病率为5.7％，下腰痛病人中约10％有峡部缺陷。爱斯基摩人的发病数则4倍于其他人种，可高达60％有峡部裂存在。

（3）后天性、疲劳骨折　Cozen（1961）报道2例儿童，于发育过程中发现峡部裂隙。Murray（1968）、Wiltse（1962）和Troup（1977）等均认为系峡部疲劳骨折。Wlltse（1975）报告观察到17例儿童原先X线片上无峡部裂隙，在参加剧烈运动（除1例外）之后腰痛X线片发现峡部有裂隙，认为是疲劳骨折，其发病年龄于9岁后激增，17例中有5例进展成明显的脊椎滑脱。
    胡景铃与徐燮渊对空军人员调查的结果，也支持腰椎峡部裂系疲劳骨折所引起。他们调查了：
    ①10~15岁儿童50例；
    ②医院工作人员100例，其中60％在17~20岁间，二组均未发现有峡部裂隙。
    ③22~24岁无腰痛、无外伤的飞行学员137例，其腰椎峡部有裂隙的6例，占4.37％。
    ④26~35岁飞行500h以上无腰痛的飞行员160例，有峡部裂隙的17例，占10.62％。他们还测量了斜位X线片上峡部的高度，无峡部裂的689例中，峡部平均高9.035mm；有峡部裂141例，平均高度为6.824mm。北京军区总医院测量腰₅峡部高度，在峡部不连者为9.64mm，在正常者平均高11.5mm。因此认为峡部较细小，可能为发生峡部裂的内在因素，相对细小的峡部，在劳动运动或轻微外伤时，发生劳损骨折，由于症状轻或无症状而忽视治疗，致骨折不连接，形成峡部裂。
    腰椎峡部疲劳骨折还见于腰椎融合术后，Monticelli与Ascain报道10例腰骶融合上方腰椎峡部发生骨折不连接。胡景铃与徐燮渊观察到1例腰椎峡部不连做腰骶融合术后13年，又发生了腰₄峡部裂隙。以上病例说明腰骶融合术后，脊椎运动的应力上移，集中于融合上位腰椎，使峡部发生疲劳性骨折，骨折不连接，则形成峡部裂。
    腰部何种姿势可使峡部发生疲劳骨折？Forfan，Lamy等认为易在腰前屈时发生，而Troup等则认为系后伸姿势所引起。腰₅椎间盘向前倾斜，腰₅椎体有向前滑移之剪力，其椎间盘与下关节突是对抗向前滑移的主要组织，其椎弓的棘突受背伸肌和韧带的向下拉力，增加了下关节突所受对抗滑移的压力，此二力汇合于峡部，故峡部负载应力极大，当其细小时即可能发生疲劳骨折（图2）腰前屈增加向前滑移的剪力，此时负重，需背伸肌收缩，而腰后伸或挺腰用力，同样需背伸肌收缩，二者均拉棘突向下，增加峡部所受应力。北京军区总医院病例以腰背伸用力发生峡部疲劳骨折者占多数。举重运动员、排球运动员的峡部裂发生率高，与其腰部后伸及挺举有关。傅士儒等普查26个运动项目555名优秀运动员，腰椎峡部裂的发病率为20.7％，而同法查青少年运动员65名，发病率为4.6％。可见运动训练年限越多，则发病率越高。运动项目之间，发病率相差悬殊，排球和技巧运动发病率高达50％，而长跑运动员则无一发病。说明腰后伸活动过多，则峡部应力劳损，产生疲劳骨折不连接。
    Klemencsics等认为在峡部完好时，腰部伸屈（bending）活动时，峡部骨质与其韧带共同承担张力与剪力，当峡部承受的张力达到一定程度时，则峡部断裂成为峡部裂，这就是此症常见于青少年运动员的原因，此时如果使峡部承受的张力减小，则峡部裂可能闭合，而反复创伤则可致此疲劳骨折发生不连接。当腰椎峡部裂承受压缩应力达到其极限时，并未发生滑脱，因还有韧带存在，当韧带承受张力达到一定限度，致韧带断裂，则上位椎间盘向前滑脱。

　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　图2　峡部疲劳骨折的发生
    

（4）创伤性　腰椎峡部因外伤特别是后伸损伤，可发生骨折。

2．脊椎滑脱
    （1）向前向下滑移　正常人直立时躯干重量通过腰₅传达到骶骨，由于骶骨上面向前倾斜，故腰₅在其上受到体重压力时，有向前向下滑移的倾向。这种向前的剪力在正常人被后关节突所抵消，即腰₅之下关节突被阻挡在骶₁上关节突的后面，而防止腰₅向前滑移。峡部裂以腰₅椎最多，峡部不连接使腰₅椎体及上关节突与其棘突、椎板、下关节突分离，减弱了阻挡向前滑脱的能力。正常腰₅骶₁间的椎间盘连接，亦有防止向前滑脱的作用。椎间盘退行性变，使椎间隙失去稳定，也是使上位椎体易于向前滑移的因素之一。当腰₅峡部不连接及腰₅骶₁椎间盘发生退变时，即可能发生腰₅向前滑脱（图3）。脊椎滑脱之后，人体为代偿这种向前滑脱而将身体重心向后移，这使得背伸肌紧张以使腰椎向后。但结果又使骨盆向前倾斜，增加腰前挺及腘绳肌紧张，从而又增加了滑脱间隙的滑移张力。滑脱的发生大约主要是在青春期中，与此期的剧烈活动可能有关，以后滑脱继续增加的倾向很少。

　　　　　　　　　　

    　　　　　　　　　　　　　图3　脊椎滑脱因素

滑脱的程度可随病因不同而异，在先天性者，幼儿会行走时即可逐渐发生滑脱，至成人可以发展到完全滑脱，是本症中的最严重者，也是治疗最困难的病例。

由于椎弓峡部较薄弱，受劳损或外伤而峡部疲劳骨折不连接的病例，大多系在青少年时发现，滑脱发生较晚，大多停留于Ⅱ度滑脱，达到Ⅲ度、Ⅳ度者较少。
    此外，还有假性滑脱，即没有峡部裂的脊椎滑脱，系由于椎间盘退变、关节突磨损，渐渐发生滑脱，称退变性滑脱。多见于中年以后，以腰_3、4间发生的机会较多，其滑移程度大多在Ⅰ度之内，由于关节突的阻挡，少有至Ⅱ度者。发生神经受压症状者亦很少。

（2）旋转轴心向头端致脊椎转移　Sakanaki等（2001）观察儿童峡部裂发生滑脱的原因，认为与脊柱的瞬时旋转轴心向头端脊椎转移有关，其对70例有峡部裂的儿童（男57，女13）与对照组无峡部裂22例（男15，女7），平均年龄14.5和14.6岁。在卧位摄从屈曲到伸展侧位X线片，测量腰_4~5和腰₅~骶₁的瞬时旋转轴心。对照组均未达到其头端脊椎，在峡部裂组又分为：
    ①早期峡部裂组（仅有裂隙线）；
    ②峡部裂进展组（有明显裂隙）；
    ③峡部裂终末期（峡部裂隙大但无滑脱）；
    ④峡部裂大并有滑脱，此组的腰₅瞬时旋转轴心。
    达到头端腰椎者，在峡部裂早期组为1/11，在峡部裂进展组为4/11，在终末组为11/16，而在滑脱组为7/10，因此认为在儿童腰部等动活动中，可能影响到椎体终板的软骨细胞，以至影响到峡部发生不同后果。

（3）骶骨角发育异常　Inoue等（2001）观察到骶骨角的发育与发生滑脱有关，该作者对367例成人有腰椎峡部裂者行腰骶侧位X线片检测，其中213例无滑脱，154例有滑脱，与310例无峡部裂者相对比，初检查在1985年，受检查者20~59岁，每10年查相同X线片至1998年，测量内容如下：
    ①骶骨平面指数（sacral table index，STI）测腰₅椎体上缘，前后宽度A、B，骶1上缘前后宽度C、D，指数：CD/AB×100（％），图4。
    ②骶骨角（sacral table angle，STA），骶骨上缘CD线与骶₁椎体后缘线之交角，即测骶₁上缘向前倾斜度，见图5。
    ③腰椎指数（lumbar index，LT），腰₅椎体后缘高/前缘高×100，即测腰₅椎体楔形程度。
    ④髂骨翼高度（iliac crest height，ICH）在侧位X线片上，髂翼高度，见图6。
    结果：213例无滑脱年34.9岁，154有滑脱年41.2％岁，滑脱程度5.1％~37％，表1。
    按年龄分每10年1组从30~60岁，其骶骨指数，骶骨角无差异，各组特点，无滑脱组的人数随年龄增长而减少，30岁时107例中有76例（71％），而到60岁68例中仅20例（32％）。滑脱组椎体无畸形者在30岁的107例中为0，40岁为5/107，60岁为26/68（38％），滑脱组有脊椎畸形的30岁时29/107（27％），60岁时增加到17/68（25％）。说明随年龄增大，滑脱病例增加，各组中在各年龄组，其骶骨指数和骶骨角无大差异，在椎体有畸形者，滑脱与骶骨角密切相关，椎体无畸形者，滑脱与骶骨角不相关。

　　　　　　　

    　　　　　　　　　图4　骶骨平面指数CD/AB×100（％）

　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　图5　骶骨角

　　　　　　　　　　　　　图6　髂翼高度
    

　　　　　　　　　　　　表1　腰骶椎测量（％）
    
　　　　　　　　

    【诊断要点】

    

诊断要点概述

腰椎峡部不连与脊椎滑脱的诊断，依靠临床体征与X线检查二者相一致，即棘突压痛、推挤痛、椎旁压痛、后伸腰痛的部位，以及下肢神经功能障碍的定位与峡部不连或脊椎滑脱的部位相一致，才能确定腰及腿痛系由峡部不连或腰椎滑脱所致。此外临床还需检查有无其他下腰痛的体征，例如腰椎间盘突出，背肌或韧带的扭伤与劳损等。X线片有无其他下腰畸形，需排除其他下腰痛的原因，才能肯定本病的诊断，并且尽可能明确下列有关诊断：
    1．滑脱水平的小关节，有无关节炎性改变，如唇样增生、间隙变窄、边缘硬化或间隙宽窄不等。临床有无早起时腰痛、阴雨腰痛等症状。
    2．有神经根或马尾神经受压症状者，其受压的确切部位，此常依靠MRI或脊髓造影确定。
    3．滑脱的程度、骶骨倾斜的程度。
    根据以上情况，考虑治疗方法。

    

临床表现

峡部裂以腰₅为最多，其次为腰₄，绝大多数为一个脊椎，但亦有多发。主要发生在男性。笔者一组150例中，腰₅有112例，占74.6％；腰₄有32例，占21.3％；腰₃有5例，占3.3％；多发者1例，占0.6％。男145例，女5例，男∶女为29∶1。年龄12~55岁、20~50岁者占87％。
    症状及体征：腰椎峡部不连患者可有下腰痛。在正中或偏一侧，深在。劳动后疼痛，休息则好转。疼痛可向臀部或大腿后面放散，很少至小腿，单侧或双侧。如压迫神经根或椎间盘突出，则下肢放射痛沿坐骨神经该神经根的分布走行。腰椎峡部不连的体征较少，主要有游离椎弓的棘突压痛、左右椎挤痛、峡部不连处深在痛、腰后伸痛。腰活动功能常不受限，有棘韧带或骶棘肌劳损者，该处有压痛。

脊椎滑脱的症状及体征。脊椎滑脱不一定都有腰痛症状，由于滑脱多在青春期形成，而未被查验出，此后因其他病而发现脊椎滑脱者亦不少见。亦有具慢性腰痛史，至中年后才发现滑脱者，而此时已无任何症状。
    有症状者，一般为慢性下腰痛，在20岁后常因工作劳累或轻微损伤后发生，开始在直立时、用力时腰痛，弯腰活动则缓解，以后痛为持续性，劳动、弯腰、伸腰等用力痛，甚者休息时亦痛。
    向臀部放射痛是常见的，或放射至大腿后，此可能系脊神经支受刺激所致，真正沿坐骨神经放射至小腿者少见。在一组313例中仅有18例，但客观检查有神经改变者仅3例。
    有因举重或外伤而致马尾神经受压症状出现者，但X线片上滑脱程度并未加重。

体征见站立时腰生理前凸增加，在先天性脊椎滑脱严重者腰前凸明显。而骶骨因骨盆向后旋而突出，背伸肌紧张，下部有压痛，腰₅棘突及其上下韧带常有压痛，腰₅棘突后突而腰₄者在前，形成台阶状。腰部伸屈活动可减少，直抬腿多不受限，下肢的感觉肌力及反射正常。有神经根受压征者，可根据感觉肌力及反射的改变来定位。峡部不连处可有压痛。

    

影像学检查

1．X线检查　应摄腰骶段正侧及两斜位片，为使正位片能显示腰₅骶₁椎间及峡部情况，可将球管向头端成35°~40°角拍摄。从正侧与斜位片上可清楚显示腰椎峡部缺陷（图7），小关节情况，椎间盘退变及滑移程度。峡部裂隙之改变有裂隙增宽、硬化、颈部细长，向前延伸，滑脱程度按Meyerding方法，将下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移在1/4（25％）以内者为Ⅰ度，在2/4（50％）以内者为Ⅱ度，超过2/4以上为Ⅲ度，超过3/4者为Ⅳ度（图8），与下位椎完全错开者为全滑脱。滑脱的程度大多数病例在Ⅰ~Ⅱ度之间，Ⅲ度、Ⅳ度者较少。作者报告25例脊椎滑脱病例中，Ⅰ度者18例，Ⅱ度者6例，Ⅲ度者1例。Puig Guri137例滑脱病人中，Ⅰ度102例，Ⅱ度16例，Ⅲ度及Ⅳ度14例。Cloward 100例中，峡部不连无滑脱者22例，Ⅰ度53例，Ⅱ度21例，此三组占96％，Ⅲ度3例，Ⅳ度1例。

　　　　　　

　　　　　　　　　　图7　腰椎峡部不连
    　　　　　　A．腰₅峡部细小，术前；
    　　　　　　B．腰₅峡部局部植骨，即椎板横突植骨术，术后2年愈合良好；　
    　　　　　　C．椎板横突植骨愈合后，前屈、后伸、侧倾X线片，示腰椎间活动正常

　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　图8　脊柱滑移程度测量
    

2．MRI检查　矢状位可显示硬脊膜及马尾受压的部位及程度（图9）。

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　图9　腰₅滑脱压迫硬膜囊

    【治疗概述】

并不是每一个腰椎峡部裂或脊椎滑脱患者都需要治疗，有相当一部分峡部裂及Ⅰ度脊椎滑脱患者并无症状，不需要治疗。
    虽于X线片出现，但很多人并无症状，有腰痛者多为运动员，可行非手术治疗，包括限制活动，局部治疗，有的可用腰围或支具背心治疗。

1．儿童和青少年腰椎峡部裂
    关于青少年腰峡部裂的手术治疗，经非手术治疗不缓解者，Ivanic等报道用Morscher设计的钩螺钉治疗，获得较好效果，成人腰椎峡部裂可用Buck螺钉及其改良方法治疗。在青少年腰椎板还未发育完成钻入螺钉，有时可发生骨折或者多次打孔致螺钉松，故Marscher设计用Harrington椎板钩加上1个螺钉，固定峡部，先将峡部纤维组织清除出骨创面，植入碎骨，螺钉自上关节突基底进入，先打好孔，再进入松质骨螺钉，方向是向上与椎体软骨板成40°角，向外斜，两侧钉间成20°角，至上关节突内，勿出骨外，然后拧紧钉尾之螺帽，使峡部挤紧，由于螺钉在骨内，一般无损伤神经之虞（图10）。
    自1983~1997笔者统计113例，年龄7.5~39岁，平均为16.9岁，其中20岁以上仅20人，腰₅111例，腰₄1例，腰_4、51例。症状仅腰痛无不稳定6例，腰痛轻度不稳定（侧位伸屈腰椎X线片）68例，明显不稳定35例；Ⅰ度滑脱（按Meyerdicy分类）98例，Ⅱ度滑脱9例，4例进行性滑脱。46例非手术治疗无缓解，均行峡部裂处钩螺钉固定，并峡部植骨，术后处理，卧床12d，石膏背心6.5周，换支具背心8.5个月直至峡部愈合，随诊1~15.5年，平均10.9年，20岁以下者93例，有8例峡部未连接（8.6％），20岁以上20例中7例峡部未连接（35％），1例一侧峡部愈合，1例迟延愈合，无螺丝松动，但有7个螺帽松动，其中2个刺激软组织，行手术取出，峡部裂愈合者，腰痛缓解，滑脱者术后有改进，但并未进行复位。
    笔者认为未成年峡部裂患者的手术适应证为：非手术治疗不愈，峡部裂隙较大，峡部裂伴有该椎不稳定，进行性加重者。

    

　　　　　　　　　　　　　图10　钩螺钉

2．成人峡部裂
    （1）非手术治疗　对峡部裂引起的下腰痛，其压痛点在棘间韧带、峡部或椎旁肌者，可行痛点普鲁卡因封闭或腰部物理治疗。对新鲜峡部骨折及儿童患者疑为疲劳骨折者，可用石膏背心或支具固定治疗，固定12周。

（2）手术治疗　对腰痛症状持续，或反复发作非手术治疗无效，患者为青年及中年均可行手术治疗，伴有椎间盘突出者，同时摘除突出的椎间盘髓核。
    以往对峡部不连多行包括患椎在内的上下3个脊椎的融合术。例如Hibbs椎板植骨融合术，由于游离椎弓的异常活动，植骨融合率较低，甚至可有50％不愈合，现多放弃此类治疗方法，而改用局部治疗使峡部不连愈合的方法。主要是局部植骨治疗，适用于峡部裂和Ⅰ度滑脱。

①峡部不连局部植骨术——本椎椎板横突植骨术：笔者自1958年对腰椎峡部不连患者，施行峡部不连处局部植骨，即切除峡部不连处纤维骨痂后，做本椎的横突跨过峡部裂隙至椎板的植骨术，不融合关节。35个峡部不连中，峡部愈合率为94％。经过平均7年多的随诊，腰痛缓解率为70％。在随诊达21年的6例中，有5例腰痛消失，正常活动。

峡部局部植骨术适用于单纯峡部不连症或Ⅰ度以内之脊椎滑脱症，不伴有小关节骨关节炎及压迫神经根者。峡部活动引起反射痛，放射至臀部或股后者，如经脊髓造影或MRI无神经根受压表现，做椎板横突植骨术峡部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎间盘突出者，可同时行开窗法摘除突出的椎间盘。

手术操作：局部或硬膜外麻醉。患者俯卧，下腰正中切口或L形切口，转向一侧髂后上棘，分开椎旁肌显露出患椎的椎板、峡部及上关节突。以Kocher钳夹住患椎游离椎弓，向头尾端摇动，可以看到游离椎弓及峡部的异常活动，峡部常有些纤维骨痂，有的可见游离小骨块，将纤维组织切除，使峡部骨端露出新创面，在上关节突外侧与横突根部之间常有一副突，用骨凿将副突连同其外面软组织一并凿下，至横突根部沿其后面向外推开软组织，使之成小袋，刮除横突根部骨膜，而不使横突上下软组织分开，以便保持植骨于横突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。
    在L形切口的短脚或另行切口，显露髂后上棘，凿取宽0.8cm、长2.5cm。厚0.2cm的骨松质5片及碎骨数块，将植骨块分为两份，每1份有骨片2块半及碎骨2或3块。植骨时先将碎骨植于峡部裂隙中填满，再将半片骨植于横突根部，使其与椎板平面接近，然后将骨片植于横突跨过峡部至椎板，每侧2片松质骨椎旁软组织复回原位，不需内固定，缝合切口，置负压引流48h（图11）。10d后拆线，打石膏下腰围，卧床8周后带石膏起床，4个月后除去并摄X线片检查，X线片显示峡部裂近于消失的时间，大约为8个月。

　　　　　　

　　　　　　　　　　　　图11　椎板横突植骨术
    

②Buck峡部螺丝钉固定并植骨术：于切除峡部纤维组织后，自下关节突向上向外经过峡部至本椎上关节突，拧入1枚螺丝钉，使峡部固定并于峡部植骨。6例中5例峡部连接，但1例螺丝太长，出现神经根症状，取出螺丝钉后症状消失。另1例螺丝钉脱落，手术取出。峡部未愈合。

③张力带固定局部植骨术：成茂华、唐天驷等先用Buck法治疗14例，腰₄9例，腰₅5例，有Ⅰ度滑脱者12例，无滑脱2例，结果优10例、良3例、差1例。他们又用1mm钢丝，分别套绕峡部裂椎的两侧横突根部，交叉在棘突下打结。峡部清理后局部植骨，治疗18例，腰₄、腰₅各9例，17例有Ⅰ度滑脱，1例无滑脱，结果优16例、良1例、差1例，行生物学测验，张力带钢丝与峡部螺丝钉相等。

④改良植骨术：贾连顺、戴力扬等改进植骨方法，将峡部裂处纤维骨痂组织清理除去后，凿出新创面，峡部裂隙约3~7mm宽，最大为11mm，关节突背面和椎板做出粗糙面，从后髂取骨，修剪成适合形状，植于峡部裂隙中，两侧部盖在关节突和椎板上。对关节突关节可行融合，做46例，年龄15~56岁，腰₅24例，腰₄18例，腰₃1例，腰₄＋腰₅2例，腰₃＋腰₄1例，共计98例峡部裂，有滑脱28例，Ⅰ度21例，Ⅱ度7例，随访13个月（7个月~4年2个月），94处峡部融合（95.9％），优28例，良15例，可3例。

⑤峡部植骨，螺钉与张力带相结合固定：谭军等则将峡部植骨拉力螺钉与张力带固定相结合治疗青少年腰椎峡部裂，方法是将峡部裂处纤维组织切除做出新创面，植入髂骨块，置入螺钉是在病椎椎板下缘距棘突外侧缘线约8.0mm处，以尖嘴钳咬去少许骨皮质，由此钉点向外上约30°角方向，在导钻引导下，用2.5mm钻头钻入，直视下经峡部尾端，植骨块和峡部头端，最终穿透椎弓根与椎体交界处的外上方皮质骨，测出螺丝长度，一般为40.0~45.0mm，丝攻，拧入直径3.5mm钛质拉力螺钉，若采用皮质骨螺钉，则用3.5mm钻头扩孔形成加压滑动孔，置入相应螺钉，需注意在钻孔与置入螺钉时，需调整体位，即显露病变，钻孔时，在腰椎前屈位，较易操作，可利用手术台腰桥，而当置入螺钉拧紧时，则需相反使腰部后伸，使峡部靠近并固定于腰生理前突位，将峡部拉紧，再将小骨条植于峡部表面，用止血纱布固定，最后用胸骨缝线，环绕横突基底部后，再环绕螺钉尾部收紧打结（图12）。
    笔者治疗12例，男8例，女4例，腰₃1例，腰₄3例，腰₅8例，年龄12~26岁，平均18.4岁，均活动时腰痛，休息后减轻，手术平均出血量170ml，术后石膏腰围固定2个月，术后随访12~36月，平均17个月。共22个峡部均获得愈合，拉力螺钉无退钉或松动，腰部活动未受限制，结果优11例，良1例。

　　　

　　　　图12　示入钉点，进行角度，植骨块的放置和张力带环绕法

⑥Dai等（2001）对46例腰椎峡部裂和轻度滑脱行局部植骨治疗，同平面小关节融合或不融合，46例中男24例，女22例，年龄15~56岁，平均38.2岁，有临床症状平均5.3年，28例无滑脱，18例有滑脱，按Meyerding分级，Ⅰ度11例，Ⅱ度7例，椎间盘有无退变，行MRI检查决定，98处峡部直接修复植骨，26例并有椎间盘退变行小关节融合，17例1节段，9例2节段，随访50个月（24~92月），28例优，15例良，3例可。
    3．脊椎滑脱
    （1）儿童期腰椎滑脱　通常发生于腰₅~骶₁处，为典型的Ⅱ度，且常引起背痛（不稳定），畸形或步态改变（骨盆摇摆”和腘绳肌痉挛），虽然本病症状可发生于人生的各个时期，但筛选研究显示滑脱最常发生于5~8岁儿童和青少年中，在过伸活动中发病。爱斯基摩人发病率甚高（＞50％）。严重的滑脱可伴有根性症状（腰₅）及腰骶关节的后凸伴有或不伴有可触及的棘突台阶感和圆形的臀部。脊椎滑脱可伴有隐性脊柱裂、胸椎后凸及Scheuermann病。

①轻度滑脱：＜50％，为明确脊椎峡部裂或轻度脊椎滑脱的诊断，常需行骨扫描或X线断层照像，通常非手术治疗（支具和锻炼）是有效的，具有Ⅰ度滑脱的青少年患者，一旦症状消失，可恢复正常的活动。对那些不伴有症状的Ⅱ度滑脱病例，应限制其活动，如体操。本病渐进加重者少见，但危险因素包括年轻发病，女性，＞10°的腰骶滑脱角（在侧位X线片上看该角由骶骨上缘与腰₅椎体下缘平行线的交点构成的），严重的滑脱、上面半球状或严重倾斜的骶骨（与垂直线成角＞30°）。因此，Ⅰ度滑脱的病人或先天性脊椎滑脱有使滑脱加重的危险，并且由于神经弓是完整的可引起马尾神经功能障碍。外科手术治疗为腰₅骶₁后外侧融合，适用于轻度滑脱或渐进性滑脱者，也适用于经非手术治疗无效的顽固性疼痛的病例。Wiltse的椎旁入路至腰椎横突和骶骨翼的后外侧融合已常被应用。在儿童轻度滑脱的病例中。腰₅脊神经根受累是很少见的，一旦发生则需行减压手术。并利用一枚Lag螺钉（Buck）植骨加张力带钢丝固定（Bradford）或本椎椎板横突植骨术（胥少汀）的手术方法来治疗峡部裂。适于滑脱少于25％以及腰₄或腰₄以上部位峡部裂的年轻病例。

②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脱及脊椎前移（spondyloptosis Ⅴ度）：更易引起神经性症状。对滑脱超过50％的儿童建议予以预防性融合，常需在局部腰₄~骶₁处行双侧后外侧融合，不用内固定。对持续性无力的患者需行神经根探查术。脊柱滑脱的复位，有20％~30％腰₅神经根损伤的发生率，其可慎重地应用于有不能接受的严重畸形的病例，或对严重腰₅后凸畸形使腰₄至骶骨后方融合的骨块承受张力而难以矫正后凸畸形的病例。在手术中和术后几天中，应行闭合性神经监测以监测术后的神经病变。仅后方减压、腓骨椎间融合和不复位的后外侧融合具有良好的远期疗效（Bohlman）。“脊椎滑脱危象”是指患者具有严重的滑脱、加重的疼痛和腘绳肌腱紧张，此种病例应行复位及固定。吉尔（Gill）的手术方法，切除游离的椎弓，在儿童中为禁忌证且在成人中也很少应用。

（2）成人脊椎滑脱　腰椎峡部裂脊椎滑脱者，并不是皆有症状，对有症状者，应先行非手术治疗，包括休息，腰围或支具等至少3个月，不能缓解者，才考虑手术治疗。手术适应证：
    ①Ⅰ度以上腰椎滑脱，非手术治疗不愈者。
    ②进行性滑脱或Ⅱ度以上滑脱。
    ③腰椎滑脱并有神经根或马尾压迫症状者。

术前检查，除临床体征检查外，应摄腰椎前屈后伸侧位片，观察滑脱椎体的稳定性，椎体位移＞3mm者，为不稳定，最好行MRI检查，观察神经根和马尾有无受压，有无椎间盘突出或间盘退变。

Dai等以MRI检查73例腰椎峡部裂并有腰椎间盘突出的患者，MRI观察椎间盘退变程度，发现峡部裂上方椎间盘的改变与对照组没有区别，而峡部裂下方椎间盘退变与患者年龄的症状的时期有关，与临床症状和滑脱程度不相关，该作者建议，峡部裂下方椎间盘明显退变者应予融合。

手术包括：
    ①对马尾或神经根压迫的解除，应探查峡部纤维骨痂增生有无压迫或切除椎弓彻底减压；
    ②滑脱复位，切除其下椎间盘使复位较易，不切除椎间盘，亦可使Ⅱ度脱位复位；
    ③融合，椎体间植骨融合或横突间（后侧方）植骨融合。

（1）减压，复位内固定，椎体间植骨融合术：对Ⅱ度及以上滑脱适于此方法，俯卧位：①先将峡部游离椎弓切除，探查神经根，去除峡部的纤维增生组织，使马尾及神经根完全减压；
    ②然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺钉，以腰₅峡部裂脊椎滑脱为例，提拉螺钉安置于腰₅两侧椎弓根，角度螺钉安置于骶₁双侧块椎弓根内，视脱位程度，安置不同角度，安置连接杆后进行复位，达到完全复位后，松开一侧固定杆；
    ③进行椎间植骨，从该侧牵开硬膜及神经根，凿除上下椎体的软骨板，露出骨创面，进行植骨，可取后髂₃面皮质骨块，亦可用切下的游离椎弓的棘突及下关节突修剪后植入，最好植入并排两块骨，亦可先用BAK或TFC等椎间融合器，植骨于上下椎体的前后径中间，此时再安上RF-Ⅱ型此侧连接杆，调整固定后，缝合切口，置引流（图13）。

    

　　　　　图13　腰椎峡部裂滑脱、减压复位固定融合术
    　　A．男，40岁，腰₄峡部裂，滑脱Ⅰ度，伴神经根症状；
    　　B．腰椎前屈后伸侧位片滑脱可达Ⅱ度；
    　　C．术前MRI腰_4、5滑脱压迫硬膜囊；
    　　D．行后路减压，复位，椎弓根螺钉内固定，并腰_4、5椎体间植骨融合
    

术后卧床，用椎间融合器者，可早日起床，用腰围保护，至植骨融合，使用植骨块者应卧床6~8周，然后带腰围起床，邹德威等用此方法治疗重度脊椎滑脱26例，其中Ⅲ度14例，Ⅳ度10例，Ⅴ度2例，后二例先行前路切除骶骨前的滑移椎体，二次手术使上位椎与骶1复位融合。全部达到解剖复位，随访12~38个月，平均18个月，椎间植骨融合良好，无复位丢失，结果优6例，良18例，可2例，1侧术后曾出现腰_4、5，腰₅骶₁神经根牵拉症，余无神经系统功能恶化。其椎体间复位满意，在椎弓根钉置入时，使用了骨水泥固定螺钉，故拉力甚强。而一般Ⅱ度脱位，可不用骨水泥固定螺钉。

减压、复位固定、椎间植骨方法，现在应用较多，认为是较好的选择，但也引起一些争论的问题。①减压：切除游离的椎弓，其优点是减压彻底，视野清楚，对神经根减压较好，也有利于椎体间植骨的操作空间，缺点是硬膜后及两侧均暴露，为瘢痕所包围。如拟行后侧方植骨，则缺少关节突作为骨床，因此应根据各例具体情况，CT、MRI横切可显示峡部纤维增生与神经根的关系，可做参考。

②复位：对滑脱腰椎复位，恢复腰骶椎序列，有益于脊柱功能，复位后椎体间接触面积增大，有利于植骨融合。但笔者也观察到少数病例术中神经根减压已彻底，但复位术后又出现神经根牵拉症状，大多在1~2个月间症状消失。此乃因腰椎向前滑脱日久，当复位后有可能牵拉在前面的神经根，出现牵拉症状。对此，在术中，于复位后探查一下神经根，有无紧张，如紧张，可将复位稍稍退回一点，在笔者不全复位的病例中，无神经根牵拉症状出现。

③椎间植骨：椎间植骨在脊椎的运动轴线中生物力学合理，融合的效果较好。特别是加了内固定之后，融合率较高，是否需用Cage，则认识不同，Cage的好处是对椎体之间撑住，术后立刻稳定，有利于早起床活动，也节省植骨量，但有时不能置入2个Cage，而1个Cage在椎体间斜放，也是公认的方法，则其融合面积较小，而植骨块植入，面积较大，量较多，融合后效果好。

（2）减压、复位或不复位后侧方植骨：一般行椎板切除减压，探查神经根，用RF-Ⅱ型复位器，有利于稳定，行后侧植骨，最好包括关节突关节与脱位椎和下位椎的横突，由于复位器的位置，覆盖关节突植骨困难，可行关节突间融合，加横突植骨，取后髂长块植骨，盖于上下横突上，最好以螺丝固定，双侧同样植骨。单侧横突植骨，虽已融合，但有时未能限制住对侧活动（图14）。

    

　　　　　　　　　　　图14　腰椎后外侧植骨融合
    　　　　切除椎板则仅行腰₅横突与骶₁植骨，可用内固定
    　　　　保留椎板方法：1-腰₅峡部裂中植碎骨；2－小关节融合；
    　　　　　　　　　3－腰₅横突与骶骨大块植骨；4－螺钉固定植骨于腰₅横突
    

（3）前路手术：前路椎间植骨融合木：硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧，双髋膝各屈曲30°。腹直肌外缘直切口，在该肌外缘直切开腹外与腹内斜肌腱膜及腹横筋膜，腹膜外分离，自侧方推开腹膜，显露椎体前大血管，对腰₅~骶₁间滑椎，显露骶骨岬及腰₅椎体前面，对腰_4、5间滑椎，自腹主动脉及髂总血管左侧显露腰_4、5椎体，确认推开大血管后，以斯氏针打入椎体，作为牵开软组织的固定牵开器，完成显露。
    切除椎间盘：将前面或前左侧面椎间盘切除，并由此将髓核及大部椎间盘切除，包括上下椎体的软骨板，向后面可切除后纵韧带显出硬膜或保留后纵韧带，侧方保留椎间盘的周边部分，上下椎体做出骨粗面或一骨槽以接纳植骨。丁寿勇等用环锯及凿除去骨，并用环锯取骨植入。
    用适当器械如金属方棍或圆柱，持续向后压脱位椎体，5~10min可使脱位大部或部分复位，于髂骨结节处取适当大小骨块，植于两椎体间，无内固定或脊椎前固定器在向后压迫脱位椎复位条件下，进行固定，或斜行植入2Cage，缝合切口（图15）。术后卧床8周，打石膏腰围起床，再固定8周，滑椎间隙于切除椎间盘后更不稳定，虽有内固定，术后早期站立，脊椎向前滑移的应力不小，可致内固定失败。卧床则无滑椎的应力因素，有利于保持复位，待8周植骨初步融合时，再起床活动。前路手术的并发症为损伤骶前神经丛，发生反流射精。

　　　　　　

　　　　　　　　　　　　图15　前路椎体间植骨融合