在开髓之前对髓腔解剖形态和髓室的高度在心中有个概念对于开髓非常重要。所以在开髓前拍摄牙片是必要的。很多有经验的医生都不拍摄牙片直接开髓。但对于新医生来说，牙片可以使你对牙髓的形态，有无钙化，髓室高度在心中有个基本概念。我觉得无论有无经验都应该在术前拍摄牙片。拍摄完牙片后我们需要预估牙尖至髓室顶的高度有个预估，如果是平行投照技术牙片中牙的高度和真实牙的高度基本相近，我们就可以将片中测量的高度预估为真实高度。但如果是对角线投照技术，牙片中牙和真实牙的高度会有差异。这时我们也可以用X线测量根管长度的方法，先测量真实牙冠宽度，再测量片中牙冠宽度，片中牙尖至髓室顶高度。真实牙尖至髓室顶高度=真实牙冠宽度/片中牙冠宽度×片中牙尖至髓室顶高度。当然这只能做一个预估，并不非常准确。在开髓中我们就可以在开髓钻上安放标记，或者自己在心中有个尺寸，到了这个位置还没有穿通我们就要小心了，或者你可以请上级医生来帮你看看了。作为年轻医生最不能犯的错误就是不懂装懂，如果到了这个深度还一通乱磨很可能就已经侧穿或者底穿了。
然后我们来讲一下各个牙的髓腔形态和可能出现的问题，在治疗前对髓腔解剖和开髓部位有个概念对于治疗的成功是重中之重。
开髓过程：
①采用持笔式握持机头，用中指或无名指指靠在邻近牙上；
②用高速涡轮裂钻在开髓部位点磨，逐渐扩大，加深开髓窝洞。注意钻针与牙齿长轴平行，以及进钻的深度；
③于髓角处穿髓，此时应有落空感，进入髓腔后改用低速球钻提拉除净髓室顶，修整髓室侧壁，达到用探针小弯不能钩住髓室顶边缘，并注意钻针不可进入太深，以免损伤髓室底；
④暴露所有根管口，要求用根管器械自开髓口可直线探入根管，探察根管数目及位置
髓腔外形：
①上前牙：舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘，尖朝向牙颈部的圆钝三角形
②下前牙：舌隆突上方的切龈径长，近远中径窄的椭圆型。
③上前磨牙：颌面中央开髓洞型为长椭圆形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3。(在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶，注意颈部较细易侧穿.)
④下前磨牙：位于咬合面颊尖三角嵴中下部，开髓洞形为偏颊侧的椭圆或卵圆形。(在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向先与咬合面垂直，逐渐与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。)
⑤上磨牙：洞形为颊舌径长，底在颊侧的圆三角形,不在咬合面正中央而偏至近中颊尖上。(用裂钻在中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，不要破坏斜嵴)
对于开髓中可能出现的问题我们谨记，这样就可以减少我们在治疗中出现的问题。上颌前牙向唇侧倾斜，治疗时要防止唇侧穿。下颌前牙及前磨牙牙颈部缩窄，要防止颊舌侧穿孔。下颌磨牙向舌侧倾斜，要防止舌侧穿。下颌磨牙髓室顶和髓室底很近，有些只有1毫米，需要特别注意不要底穿。一旦穿孔，小于3mm可以用氢氧化钙修复，大于3mm的比较大的穿孔就需要用MTA修补。非常大的穿孔就只能拔除了。一旦穿孔一定要第一时间治疗，拖得时间越长预后越差。如果穿孔第一时间通知高年资医生看看还有没有挽救的可能，如果因为害怕好几天患者复诊时才治疗多半都没有什么效果了。如果死髓牙开髓出现出血疼痛就应该高度怀疑出血，立即停止操作，请上级医生会诊。活髓牙开髓穿髓时会有落空感和出血，但一定不能把落空感和出血当做标准，可能你一直开开到很深都没有落空感，尤其是根管钙化的患者。出血了也可能你已经侧穿和底穿了。一定要结合预估的髓室高度，如果到了这个高度还没看见穿通的髓角你就要注意了。根管治疗是一个非常精细的操作，一定要认真仔细，穿髓很大原因就是责任感不足，一通乱磨。时刻都要有医生的使命感，对患者认真负责。打开髓腔后使用球钻或者尖端有保护头的钻揭尽髓顶，使用直角探针勾住髓室顶周缘，如果可以勾住就说明没有揭尽。对于新手来说开髓设备变得尤为重要，也许有经验的医生一根裂钻就完成开髓和揭髓顶，但这毕竟是一个循序渐进的过程。那么我简单介绍下开髓器械。
一、开髓和髓腔预备用器械常用开髓器械包括高速和低速手机以及各种裂钻和球钻。
(1)涡轮裂钻：用于开髓的最初阶段和修整髓腔壁，去除髓腔上方的牙釉质和牙本质。形成开髓洞形的外形线。常用裂钻型号为557(IS0 010)和701(ISO 012)。
(2)涡轮球钻：用于去除髓腔上方的牙釉质和牙本质。常用2号、4号、6号球钻。2号涡轮球钻较小，用于前牙和前磨牙，磨牙应该用4号涡轮球钻。
(3)慢速球钻：去除髓腔内容物，提拉揭净髓角。常用球钻型号有2号、4号、6号。
(4)特殊的开髓用钻针
-特殊情况下需要使用特殊的开髓钻针，如烤瓷冠的开髓可以使用金刚砂球钻。顶端有切割刃的涡轮裂钻用于金属全冠的开髓。
-开髓钻：为锥形金刚砂钻针，顶端为球形，使用一根钻针可以完成揭顶和髓腔壁的预备。
-安全头钻针(safe-ended burs)：刃部末端光滑，没有切削作用，可以用来揭髓顶和成形开髓孔，而不会破坏髓室底。安全钻针有裂钻和金刚砂钻针两种类型。常用的有Endo-Z和Diamend等。
Endo-Z和Diamend揭髓顶都很好用，但因为价格比较贵不是所有医院都配备的，所以可以用慢速球钻揭髓来防止对髓底的损伤。
我是口外的研究生，口内也是一点点在学习，但我相信只要我们用心去学习，我们也可以把口内干得很好，手术需要精益求精，治牙更是如此，我认识很多的牙医，他们都是对自己要求很高的，花费很高的价格去买一些先进的器械。拍摄下每一个完美的病例，不断去学习提高自己，我觉得我们作为口腔医生，绝不是像有些职业一样同行如仇，我们是共同学习相关进步，希望以更好的技术设备来抚慰患者，共勉。
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