《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技・難症例へのアプローチ編
著者：仓富 覚
翻译：朱可希
本期接上期， 首先将穿孔的疑难病例以及治疗手段。
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穿孔
临床中发生几率较高的一种医源性疾病就是穿孔。对于那些经常造成穿孔的医师来说，这或许并不是个大问题，但对于患者以及我们这些做再治疗的医师来说，穿孔是一种比较棘手的状况。
一般情况下，穿孔是手机等旋转切削器具引起的。穿孔部为人工制作的根管与根尖，原则上按照处理感染根管的概念对该部位进行扩大、清洁与根管充填。通常，根管的横截面不呈圆形，但旋转切削器具造成的穿孔几乎都是圆形，因此扩大该部位并不是非常困难（图22）。
穿孔部位于牙颈部附近的情况下，会与牙周袋互通，呈现出骨缺损的状态。处理穿孔的牙齿时，穿孔是否与牙周袋互通会对处理方式产生极大的影响。如果与牙周袋互通，则需按照牙髓牙周联合病变的处理方式，先进行牙体牙髓治疗，有时也需要对牙齿进行挺出治疗或是牙周外科治疗（图23）32）。
如果不与牙周袋互通，则扩大、清洁穿孔部，严密封闭后找到原本的根管，治疗时最重要的就是该部位是否能进行根管扩大处理。在这一方面上，副根管与根管分歧相同，穿孔位于牙颈部附近就能轻松找出原本的根管（图24~26）。而根尖附近的穿孔则需要进行外科处理，因此将在以后的文章中详细描述。
图22
图22 58岁，女性。来院时主诉为上颌左侧修复装置松动。确认3近中处桩穿孔并存在骨缺损现象。首先，运用常规治疗方式扩大原本的根管，根管充填后使用根管锉扩大穿孔部，进行根管充填。考虑到根折的风险，将桩作为磁性固位式覆盖义齿的衔铁使用。推测近中的牙周膜没有受到不可恢复的损伤。治疗后，牙槽嵴线与牙周膜间隙有所恢复，根尖周炎逐渐缩小。
图23-a
图23-a 42岁，女性。来院时希望修复6的缺损。因前一位医师处理不当，5近中存在穿孔，骨缺损很可能就是穿孔造成的。如果在这种状态下直接进行修复处理的话，就会使牙颈线产生高低落差，很难进行后续护理，因此对5进行了矫正挺出。
图23-b
图23-b 缓慢进行矫正挺出，期待硬组织及软组织伴随牙齿的挺出而增加。挺出开始后20周，5近中的骨缺损较术前逐渐平坦。当然，5远中骨量也有所增加，因此牙龈线的位置比4远中高。为使边缘骨水平一致，进行牙周外科处理。
图-23-c
图23-c 修整5的远中牙槽骨，使其平坦。切削牙槽骨时，尽可能保留大块牙槽骨，将切削下来的牙槽骨移植至近中的骨缺损部位。
图23-d
图23-d 由于5获得了健全的龈上牙体组织，因此进行牙体牙髓治疗。之后，转而进行修复处理，对7进行调整，确保生物学宽度，稳定牙周组织。选择挺出方法时，可以参考“平井分类法”。
图24
图24 47岁，女性。来院时主诉为6肿胀与疼痛。根尖片显示近中根的根分叉部下方可能存在穿孔，但根尖部的透明区域较浓，因此诊断根尖周炎单独存在（A）。牙体组织的厚度足以让根管锉进行作业，因此使用根管锉扩大穿孔部并使用氢氧化钙封药（B）。使用GP与封闭剂封闭穿孔部（C）。封闭近中根的根管，仅通过穿孔部的封闭情况就能确认患者的症状有明显的改善倾向。术后11年状况良好（D）。
图25
图25 61岁，女性。来院时主诉为2肿胀与疼痛。2的根管充填材料明显脱离原本的根管，1出现大面积透明区域（A）。著者在治疗时没有一开始就去除穿孔部的所有GP，而是将其用于探索原本的根管（B）。充填原本的根管后，使用根管锉扩大穿孔部，并使用GP与封闭剂封闭穿孔部。透明区域消失，2 1的骨硬板恢复（C）
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