腹诊

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简要经方医案：

张某，女，39岁，初诊日期：2019年10月5日

身高：160cm，体重：55kg

口腔溃疡反复发作20余年。

口腔溃疡20年来反复发作，月经前症状加重，表现为即将愈合已经不痛的口疮，再次出现疼痛症状或新发口疮，口干、多饮，口不渴、不苦，小便数。

月经量少、血块多、周期正常2年。

脉沉缓弦，舌尖红苔腻舌底苍白有水色。

腹诊：右侧“里急”，肚脐左侧及上部“悸动”，肚脐以下“压痛”，上脘穴周围有“震水音”。

腹诊图：

初诊处方：

处方1 甘草泻心汤方：

生甘草20克，黄连5克，黄芩10克

干姜10克，人参10克，大枣12克

清半夏10克

4剂

处方2 苓桂术甘汤、五苓散、桂枝茯苓丸、芍药甘草汤合方

茯苓15克，苍术12克，桂枝10克

炙甘草10克，猪苓10克，泽泻15克

桃仁12克，赤芍10克，牡丹皮10克

白芍10克

3剂 

两方交替服用

2019年10月12日复诊：

临床症状变化不大，口干、口渴，多饮，腰酸，脉沉滑有力，舌底苍水色。

腹诊变化较初诊出现了做腹诊时整个腹部“咕噜、咕噜”水声。

余无明显变化。

腹诊图：

五苓散与苓桂术甘汤、桂枝加芍药汤、桂枝茯苓丸合方，并重用生甘草

茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克

苍术10克，桂枝10克，白芍15克

生姜10克，炙甘草10克，甘草20克

大枣10克，桃仁12克，赤芍10克

牡丹皮10克

7剂

2019年10月22日复诊

舌面的溃疡已经愈合，月经来前本来有的咽部的溃疡、舌面的溃疡也没有出现疼痛加重。

月经量较前增多，血块减少。

现症状：口渴、多饮、多尿，手足温，大便正常。

脉沉滑有力，舌苔白略腻，舌底苍白。

腹诊：右侧“胸胁苦满”，肚脐左侧和肚脐上面“悸动”。

腹诊图：

五苓散、桂枝加芍药汤、苓桂术甘汤、四逆散合方

处方：

茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克

苍术10克，桂枝10克，白芍15克

生姜10克，甘草20克，大枣10克

炙甘草10克，柴胡15克，枳实10克

7剂

继续调理。

通过本例患者，思考以下问题：

1、甘草泻心汤为治疗口疮溃疡的专方？

有方证的出现，方能有效，初诊无效即是证明，个人以为方证以心下痞满为核心吧。

2、五零散的应用：口干、口渴、多饮、尿频，无明显寒性症状者，可以作为用方的主证。

3、腹诊在本病例中的价值：肚脐以下的“压痛”为活血剂的应用，提供了证据；“里急”（腹直肌痉挛）的出现，也是芍药剂的适应证；第3诊四逆散的应用，以“胸胁苦满”为用方依据；去桃仁、牡丹皮，因为腹诊没有了“压痛”这一瘀血证。

4、关于甘草应用的问题

甘草泻心汤方中甘草用量较大，在《伤寒论》中用的是炙甘草，在《金匮要略》治疗口腔溃疡的时候用的是生甘草，我们生甘草和炙甘草一起用，且生甘草用量比较重；再者，甘草汉朝怎么炙说法都不一样，有一种观点就是用开水焯了以后再烤干，显然和今天的蜜制是不一样的；第三甘草这个药物本身有修复粘膜的作用，有激素一样的作用，这个也可能是其中有效的原因之一；第四甘草可以缓急急迫症状，缓解急性疼痛或挛急等症状，也可以缓解药力，比如调胃承气汤用甘草。