芍药甘草汤治疗习惯性便秘
作者：李伟峰 贺千里 山西大同大学医学院
来源：《广西中医药》
芍药甘草汤出自张仲景的《伤寒论》，配伍严谨，用药精简，书中载其有缓急止痛之功，主治腿脚挛急或腹中急痛，后世医家对此多有发挥，应用范围日趋广泛。而近贤体会，本方尚有通便作用，对证治疗便秘疗效卓越，愚别有会悟，不揣浅陋，兹对此加以探讨。
1 芍药甘草汤通便经验撷菁
三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”，组方为：白芍30 g，威灵仙10 g，芦荟5 g，甘草30 g。以治习惯性便秘，言“大便难，常苦不下，它药无效者，利肠汤主之。”
乐山余国俊先生撰文曰“治疗脾阴不足，肠燥津乏的习惯性便秘，每投白芍30~50 g，生、炙甘草各5~10 g，大滋脾阴为主，加生决明子、肉苁蓉各30 g润肠通便，疗效一般较好”，“但遇少数顽固性病例，其腹胀明显者，必暂加炒莱菔子30~50 g，降气通便捷效”，“若腹不胀，则改加杏仁15 g，枇杷叶30 g宣肃肺气，提壶揭盖，亦收捷效。”
中日友好医院贾海忠博士认为“习惯性便秘，老年人及年轻女性尤其多见。”其常用方，一是《伤寒论》芍药甘草汤：芍药20~40 g，甘草10~20 g，严重者加阿胶以养血润肠通便；二是个人经验方：当归、白芍、桃仁、红花、枳壳、桔梗，方以当归、白芍各30~60 g养血为主，加桃仁10~15 g润肠，红花、枳壳、桔梗用常用量以理气活血，诸药合用有养血活血理气之功，疗效很好。临床便秘痊愈，停药以后，均能维持较长时间的效果。
上述各家用药虽小有差异，然俱以芍药甘草汤为基本方，略施增减而成。
2 芍药甘草汤通便机理讨论
大便形成宜适时通降下行，脏腑之中除大肠的传导变化外，脾胃的运化转输、小肠的分清泌浊、肾的开合、肝的疏泄、肺的肃降俱与之关系密切。故一般认为便秘是由于相关脏腑功能失调，导致大肠传导功能失常，运动缓慢，水分吸收过多，致使粪块干硬堆积在大肠，不易排出而形成。其特征为排便次数减少，经常三五日或六七日甚至更久才排便一次；或者虽然次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难；也有少数患者，虽有便意，大便并不干硬，但经常便而不畅，不能顺利排出。
造成便秘的原因很多，最常见的原因是不规律的排便习惯。如果经常在有便意的时候抑制排便，可以使直肠感受充胀刺激的敏感性逐渐减低，从而使粪便在直肠内停留较久，其中的水分被肠壁吸收而干涸，这种情况在医学上叫做习惯性便秘。
究其机理，多由劳倦过度，年高久病，以致脾伤津枯，水乏舟停而成；或由情志不畅，肝郁气滞，进而津液不布，肠道失润而成。多年来，笔者师诸家心法，以芍药甘草汤加减治疗习惯性便秘，验之临床，疗效满意。揆其通便作用应是通过以下各方面实现的。
2.1 滋阴增液
芍药甘草汤有滋养脾阴的作用。余国俊先生言：“近代名医张锡纯盛赞芍药甘草汤酸甘化阴（甲己化土），味近人参，大能滋养脾阴。”而习惯性便秘属中医之虚秘，“其主要病机是脾阴不足，肠燥津乏”，“观脾阴不足之虚秘患者，饥不欲食，渴不欲饮，唇干，消瘦，倦怠乏力，舌淡欠润，苔薄少津，临床颇为常见”。故芍药合甘草酸甘化阴，以滋脾阴，脾阴足则散精于全身，胃肠亦当其冲，“脾主为胃行其津液”，便秘自愈。
李静先生亦认为“白芍有滋阴增加水分之功，服后大便通利是体内水分增多，故可致二便增多。且可将胃肠道之垃圾顺便排出，有利而无弊。”
2.2 柔肝缓急
《金匮翼》有“气内滞而物不行”之论，而芍药甘草汤有柔肝理气之功，肝气条达，气机调畅，气行则便通，有助于大便的排出；再者，芍药甘草汤功可缓急，其中白芍所含芍药苷可有效地缓解肠平滑肌痉挛，而习惯性便秘往往由于长期精神紧张而致肠管痉挛，导致大便下行无力，故用之而效。
3 芍药甘草汤通便的加减应用特点
3.1 应用特点
临床应用芍药甘草汤时白芍一宜量大，二宜生用，通便关键就在白芍的剂量，一般用30 g以上。李静先生总结临床体验说：“惟用大量白芍时，每致患者初服药时，大多会有腹泻，以生白芍可增加水分，二三日后即可消失。多数患者第一日服每致大便七、八次，少则二、三次。” 对非便秘患者，用量虽大，除大便次数增多外，并无其他副作用，故用之便秘患者，有不俗之效，无后顾之忧，颇为适宜，可谓温和。
贾海忠先生体会，以芍药甘草汤治便秘，“用上药以后一般六小时左右就开始出现大便，腹不痛，大便还不稀，一般吃六七副以后就可以停药，停药后大便还不干，这就是它的优点，一般来讲，一个月吃上六七副就能保持大便正常，如果说支持不了这么长时间，那你可以缩短用药的间隔，总而言之，这个方是比较温和、不伤人的一个通便方”。
3．2 加减运用
3.2．1 加阿胶以润燥滑肠
妙用芍药甘草汤加阿胶治疗习惯性便秘，创自甘肃名医杨作楳先生，故贾海忠博士所言其法，完全脱胎于杨氏的《临证录》。考阿胶，周岩的《本草思辨录》谓其“性易下行，且滑大肠……盖其补血滑液而下行”。宋代《局方》载阿胶枳壳丸，用阿胶（碎炒），枳壳（麸炒）各60 g，二味为末，炼蜜丸，如梧桐子大，滑石（研飞）15 g为衣，每服20丸，温水下。半日来未通再服。治产后虚羸，大便秘涩。杨士瀛的《仁斋直指方》亦载胶蜜汤，取炒阿胶9 g，连根葱白3寸，蜜2匙，新水煎，去葱，入阿胶、蜜溶开，食前温服。亦治老人、虚人大便秘涩之症。可谓开阿胶治疗便秘之先河。故临证时如便秘严重，或见阴（血）虚液燥甚者可加阿胶9~15 g，可获意外之功。
3.2．2 加威灵仙以宣通消积
临证酌加威灵仙，刘绍武先生习用之，取其宣通消积之功，而性又走窜快利，用之可收速效，但用量不宜偏大。本法脱胎于《世医得效方·卷六》中的“威灵仙丸”：“黄芪（蜜炙）、枳实、威灵仙（一方无黄芪，有防风）。为末，炼蜜为丸，梧桐子大，姜汤送下。治老年气衰，津液枯燥，大便秘结。”而张锡纯学习本邑盐山名医刘肃亭（蕴度）先生用威灵仙之经验，言大承气汤合威灵仙服之，“借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿者，可陡呈其开通攻决之本性，是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也”。如此妙论，别开生面，可供参考。
3.2．3 加白术以健脾生津
临证如见脾虚不运者可加白术30~60 g，疗效显著。当代北京名老中医魏龙骧，用白术治疗便秘有独到的治疗经验，他认为便秘多由脾不散精所致，处方以生白术为主，一剂药中少则10~20 g，多则40~50 g，取其健脾散精以润大肠；便干者加生地黄以滋之，同时少佐升麻以升清降浊，有良好通便作用。白术能使干燥坚硬之大便变润变软，容易排出，并不引起腹泻。白术运脾通大便，可上溯到《伤寒论》174条桂枝附子汤的加减：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”因便硬加白术四两，成无己《注解伤寒论》：“此小便利，大便硬为津液不足，去桂加白术。”陈修园《神农本草经读》亦曰：“白术之功在燥，而所以妙处在于多脂。”清代江苏仪征医家李炳治病，善用白术，人以“李白术”呼之，即秉承仲师之旨。其治“一便秘病人，胀甚，医用通剂益剧，炳令专服白术，至五日而胀已。
又一口渴症患者，他医以为热证燥渴，治以凉药，口渴益甚。经李氏诊察，复改白术又愈。对此，众医多有诋毁，而李氏不与计较，反晓以《金匮·痉湿暍篇》所载：‘若大便坚，小便自利，去桂加白术’，又指出《伤寒论》理中圆条下，有‘渴欲饮水者加术’，说明口渴症亦可用白术，并分析说‘盖术性燥邪水而实能生正液；大便因津涸而坚，非术不治也’，终使众医心悦口服。”现代药理研究证实，白术有促进肠胃分泌的作用，可使胃肠分泌旺盛，蠕动增速。
此外，肾虚者可加肉苁蓉15~30 g，肉苁蓉甘酸咸温，质地滑润，不仅能补肾助阳，也可以补阴滋液，兼有润肠通便的作用，对于老年人肾气衰弱、精血亏耗或妇女产后气血衰弱、津液缺乏而致的大便干秘，颇为熨帖；阴寒凝滞者可加附子10~15 g；血虚而偏寒者，加当归9~15 g以养血润肠；兼气滞腹胀者，加炒莱菔子30 g以降气除胀；兼痔疮便血者，加槐花、地榆各15 g以清肠止血。诸此种种，随证加减，不一而足。
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