流行病学
1.胰腺肿瘤虽有良、恶之分，但以恶性居多，且发病率逐年增多。
2.胰腺肿瘤可分胰腺原发、转移性（其他部位肿瘤通过血道或淋巴道转移）或系统性（淋巴瘤或白血病）。来源于乳腺、肺、结直肠、皮肤（恶黑）和胃的肿瘤可转移至胰腺。
3.2009 年我国胰腺癌发病率和死亡率分别居第7位和第6位。
4.吸烟是胰腺癌明确的危险因素，发病风险增加2~3倍。
5.胰腺癌发病率和死亡率几乎相同（1:0.99），自然病程4~6个月，5年生存率不足5%，是公认的预后最差肿瘤。
6.初诊时转移性胰腺癌占60%；局部晚期占25%，无法手术根治，中位OS6~9 个月；可手术切除占15%，中位OS15 个月，5 年生存率7%~25%。
1.胰腺癌症状从非特异性腹部不适到重度黄疸表现多样，诊断特别是早期诊断困难。
2.老年患者突发糖尿病伴有不明显胃肠症状时要注意胰腺癌可能。
3.胰腺癌首发症状与肿瘤部位和侵犯范围有关。
4.肿瘤导致胰液、胆汁排泄受阻，引发一系列消化道症状。
5.肿瘤直接侵犯十二指肠或胃粘膜，或肿瘤压迫门静脉、脾静脉导致胃壁静脉曲张出现呕血和黑便。
6.胰体尾癌经过很长时间才出现症状，而胰头较小肿瘤就可出现黄疸或“胰腺炎”，因此胰体尾癌诊断时肿瘤体积更大，远处转移更多见。
7.疼痛和体重下降是胰体尾癌两大主要症状，至晚期出现前倾屈曲体位以缓解疼痛。
8.胰腺癌血供少，无包膜，容易向周围组织浸润和转移。
9.胰头癌多死于胰腺本身（70%以上），而胰体尾癌多数死于胰外转移（多因肝转移）。
10.胰腺癌多为腺癌，95%来源于外分泌腺，60%位于胰头，75%胰头癌伴进行性黄疸。
11.Lewis抗原（岩藻糖基转移酶）是CA19-9合成的关键酶， Lewis抗原阴性临床上称为“CA19-9假阴性”个体，可能已患胰腺癌。
12.CA19-9参考值＞90U/ml或＞200U/ml时诊断胰腺癌特异性分别为85%和90%。
13.术前需检验基线CA19-9值。
14.黄疸程度影响CA19-9值，原因为肝脏不能降解或排除CA19-9。
15.CA19- 9 升高应排除胆道梗阻或胆系感染才具有诊断价值。
16.CA19-9是重要预后因子，影像上为局部病变，术前100~400 U/mL提示可能远处转移。
17.术后CA19-9水平降到正常值或下降20%~50%与OS改善相关。
18.腹部和盆腔CT或MRI评估肿瘤与邻近组织解剖学关系、是否存在远处转移。
19.超声内镜或腹腔镜检查可提供病理诊断和分期资料。
20.影像学应当选择胰腺高分辨CT或MR。
21.多层螺旋CT造影通过获取薄层（亚毫米）、轴向和门静脉期对比强化获得双时相胰腺成像，为胰腺癌影像学首选的成像手段。
22.在胰腺癌分期上，核磁和CT具有相同的敏感性，但CT操作简单。
23.CT上肿瘤无血管无粘连者DFS为24.4个月、出现粘连门静脉、肝总动脉、肠系膜上动脉 DFS分别为14.9、14.3和12.8 个月。
24.胰头部占位性病变，结合临床表现及影像学检查结果诊断为恶性或难以排除恶性时，即具有手术切除指征，无需病理学诊断结果。
25.穿刺取病理学指证：（1）可能切除胰腺癌拟行新辅助治疗；（2）不可切除胰腺癌拟行化放疗；（3）开腹探查发现肿瘤不可切除，而拟行姑息短路治疗。
26.导管腺癌最常见，约占90%，60%导管腺癌位于胰头部、20%原发于胰体尾，20%为弥漫浸润胰腺，常转移部位肝、腹膜、肺和肾上腺。
27.导管腺癌伴明显纤维组织增生，易出现周围神经侵犯。
28.胰腺内部毛细淋巴管丰富，周围分布淋巴网和淋巴管，早期易出现淋巴转移。
29.胰腺癌嗜神经生长，肿瘤长侵犯周围神经丛，导致腹痛和背部疼痛。
30.PET-CT无法准确鉴别胰腺炎和胰腺癌，而在形态学和循环特征上无CT、MRI平扫+增强扫描的优点。判断是否存在远处转移可行PET-CT。
31.高分辨影像图像上肿瘤和肠系膜血管间脂肪间隙清晰、可接受CA19-9升高水平（除外黄疸），可接受根治性切除。
32.R0 切除中位生存期23个月，而R1切除14个月。
33.扩大淋巴结清扫使胃排空延迟的发生率增高，患者的生存期无明显延长。
34.较单纯手术，辅助治疗延长OS和减少复发，将5年生存率从10%提高到20%~30%。
35.术后辅助治疗方案：6个月吉西他滨或5-FU/CF。
36.在临床实践中仅50%患者接受辅助治疗，影响因素有高龄、术后并发症。
37.CONKO-001研究（n=368），单纯手术DFS 6.7个月，5年生存率10.4%；吉西他滨辅助化疗DFS为13.4个月，5年生存率20.7%。
38.R1切除和/或淋巴结阳性者，完成4~6个月辅助化疗可考虑放疗。
39.ESPAC-1研究，术后5-FU/CF或吉西他滨辅助化疗疗效无差异，但5-FU/CF方案3级以上不良事件发生率增加（14%对7%）。
40.JASPAC-01研究（R0或R1切除385例），随机分入S-1或吉西他滨组，与吉西他滨比较，S-1组死亡风险下降44%，DFS分别为23.2个月和11.2个月，2年生存率分别为70%和53%，但该项研究仅限于日本。
41.ESPAC-3研究（730例），术后12周内1：1随机分入吉西他滨或吉西他滨+卡培他滨组，吉西他滨+卡培他滨组中位OS28.0个月， 吉西他滨单药组中位OS25.5个月（HR0.82）。吉西他滨联合卡培他滨有望成为新的标准辅助化疗方案。
42.胰腺癌为放疗不敏感肿瘤。
43.局部晚期胰腺癌5年生存率＜5%。
44.局部进展期很难根治性切除，主要是控制局部症状和维持QOL。
45.局部进展期症状多与局部肿瘤有关，如疼痛、胰腺功能下降、胆道梗阻、早饱/胃出口梗阻，因此，较晚期胰腺癌局部治疗地位更高。
46.30%~50%局部晚期胰腺癌在3个月内出现远处转移。
47.局部晚期胰腺癌推荐联合化疗，部分患者首选放疗或放化疗。一线化疗结束或仅局部进展推荐放疗。
48.FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇显著改善转移性胰腺癌OS，无针对局部晚期胰腺癌行RCT研究，但可考虑使用。
49.化疗持续时间还不清楚，会受到放疗的影响，在耐受情况下至少化疗6个月。
50.6个月诱导化疗PR及SD患者，可选择继续化疗或放化疗。
51.转移性胰腺癌症状负荷重，疼痛、厌食、体重下降及胆道梗阻导致生活质量迅速恶化，因此姑息治疗尤为重要。
52.晚期胰腺癌中位OS仅为3~6个月，症状与疾病进展密切相关，治疗上提高总生存和与改善生活质量同等重要。
53.胰腺癌为乏血供肿瘤，且肿瘤细胞被大量纤维组织包裹，是化疗不敏感的原因之一。
54.5-FU是胰腺癌常用药物，单药ORR10%，中位OS4~5个月。
55.胰腺癌的化疗中5-FU联合亚叶酸钙没有显著增加疗效。
56.临床受益反应（CBR）至少下列一项症状好转（持续4周或以上），并且任何一指标恶化：镇痛药用量减少≥50%，体力状况改善≥20分，疼痛强度减轻≥50%，体重增加≥7%无体内液体潴留。吉西他滨临床获益反应率为23.8%，而5-Fu为4.8%。
57.单药吉西他滨治疗胰腺癌ORR12%，中位OS4.8~5.6个月。
58.吉西他滨固定剂量率给药较30分钟给药无明显优势，且血液学毒性明显增加。
59.通过GEST试验，S-1单药用于不劣于吉西他滨。
60.胰腺癌患者的体力状态良好是选择联合方案的关键。
61.ACCORD 11研究（2011年NEJM），324 例 PS0~1转移性胰腺癌，随机采用FOLFIRINOX （奥沙利铂85mg/m2，伊立替康180mg/m2，亚叶酸钙400mg/m2，5-FU400mg/m2推注，5-FU2.4g/m248小时持续静脉滴注）或 GEM 方案，OS分别为11.1个月和6.8个月（P＜0.01），PFS分别为6.4个月对比3.3个月，ORR31.6%对比9.4%。但FOLFIRINOX毒性较大。
62.FOLFIRINOX减量方法：第一次减量去除推注5-FU和亚叶酸钙，血液毒性、乏力、恶心、呕吐奥沙利铂和伊立替康减量20%，腹泻伊立替康减量，神经毒性奥沙利铂减量。
63.MPACT研究（2013年NEJM），入组患者861例，与吉西他滨比较，吉西他滨联合白蛋白紫杉醇将OS从6.7个月显著延长至8.5个月，ORR分别为23%对比7%，中位PFS分别为5.5个月对比3.7个月，且耐受性良好。
64.白蛋白结合型紫杉醇明显减少过敏反应，利用肿瘤细胞嗜白蛋白特性，吸附并进入肿瘤细胞，释放细胞毒药物从而靶向性杀伤肿瘤细胞。
65.美国确立吉西他滨联合白结合型紫杉醇最大耐受剂量分别为1000mg/m2，125mg/m2，第1、8、15给药，每4周重复。国内确立白结合型紫杉醇剂量为120mg/m2，联合吉西他滨第第1、8给药，每3周重复。
66.FOLFIRINOX和吉西他滨联合白蛋白紫杉醇两个方案缺乏头对头比较，一线选择哪个方案都是合理的。
67.不适合FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇的患者，可考虑吉西他滨。
68.与最佳支持治疗比较，二线化疗将生存期由2.8个月显著延长至6个月。
69.CONKO-003 研究（n=160），一线吉西他滨进展后较单药氟尿嘧啶，5-FU/CF/奥沙利铂作为二线能显著改善TTF（2.9个月对比2.2个月）和OS（5.9个月对比3.3个月）。
70.NAPOLI-1研究，吉西他滨治疗进展后，较单药氟尿嘧啶，纳米脂质体伊立替康联合5-FU/CF显著改善OS（6.1个月对比4.2个月）。
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