放疗大夫如何把握乳腺癌改良根治术后放疗的指征

导语：2017年9月16日“第二届全国中西医结合肿瘤（豫西）高峰论坛”在古都洛阳召开，会议由洛阳市医学会主办，郑州大学附属洛阳中心医院承办，大会主席为王慧杰教授。我国著名乳腺癌放疗专家王淑莲教授发表了《乳腺癌术后放疗的共识与争议》的演讲。本平台根据王教授的演讲整理成此文，希望对您有所帮助。

改良根治术后放疗指征

• 肿瘤>5cm，T4
  

• 腋窝淋巴结转移数>=4个

• 肿瘤<>

       腋窝淋巴结检出数<>

       腋窝淋巴结转移数2-3个

       T2

       三阴型

       Her2阳性，未做靶向治疗

       ≤ 45岁

T1-2，腋窝清扫1-3LN+，改良根治术后是否需要放疗？

建议：

• 放疗降低局部区域复发率和乳腺癌死亡率
  

• 但是有些病人复发风险低，放疗弊大于利

       病人因素（>40-45岁，预期寿命有限：年龄，合并症）

       肿瘤负荷小（T1，LVI-，1个LN+，LN+小灶）

       生物学行为好（低分级，ER+）

临床1-2期，新辅助化疗，改良根治术后是否需要放疗？

建议：

• ypN+应该术后放疗
  

• ypN0病人局部区域复发风险低，但无足够证据建议做或不做放疗。建议病人参加临床研究。

新辅助化疗后改良根治术后放疗

• 临床III期（T3-4和/或N2-3）
  

• ypN+

• 临床II期（CN1）——ypN0？

新辅助化疗改良根治术后ypN0者放疗考量

• 放疗指征结合化疗前临床分期和化疗后病理分期
  

• ypN0者需要个体化考虑

       cN0——不放疗

       cN2——放疗

       cN1——高危因素放疗（如<35岁，三阴，er-her2+无靶向治疗，ypt>2cm）

乳腺癌改良根治术后照射范围

• 胸壁和锁骨上腋顶±内乳
  

       内乳淋巴结有争议（腋窝LN+，如不增加心肺损伤时可以考虑）

• 腋窝清扫不彻底时，照射腋窝

       腋窝未手术

       腋窝清扫不彻底，如肿瘤与血管神经粘连手术无法切除

       腋窝SLN+未做腋窝清扫

T1-2，1-3个LN+，改良根治术后放疗是否应该包括锁骨上腋顶和内乳？

建议：

• 放疗时，除了照射胸壁，同时照射锁骨上腋顶和内乳
  

• 有些病人可能获益有限，但目前无充分证据来明确这组病人

内乳放疗

• 高危如腋窝淋巴结阳性患者，内乳放疗可能会获益
  

• 内乳放疗的作用可能不仅降低内乳复发，还会降低远转风险

• 选择行内乳放疗时，注意放疗的安全性，不应因心肺损伤而抵消内乳放疗的获益。

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