红斑狼疮的中医治疗
红斑狼疮（LE）是一种典型的自身免疫性结缔组织病，多见于15～40岁女性。红斑狼疮是一种疾病谱性疾病，可分为盘状红斑狼疮（DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、系统性红斑狼疮（SLE）、深在性红斑狼疮（LEP）、新生儿红斑狼疮（NLE）、药物性红斑狼疮（DIL）等亚型。
病因
病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关。
1.遗传因素
系统性红斑狼疮的发病有家族聚集倾向，0.4%～0.5%的SLE患者的一级或二级亲属患LE或其他自身免疫性疾病；单卵双生子通患SLE的比率可高达70%（24%～69%），而异卵双生子该比率为2%～9%；目前发现与SLE有关的基因位点有50余个，多为HLAⅡ、Ⅲ类基因，如HLAⅡ类D区的DR2、DR3、DQA1、DQB1和HLAⅢ类基因中C4AQ。
2.性激素
本病多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重SLE。但证据尚显不足。
3.环境因素及其他
紫外线照射可激发或加重LE，可能与其损害角质形成细胞，是DNA发生改变或“隐蔽抗原”释放或新抗原表达致机体产生相应抗体，从而形成免疫复合物引起损伤相关。药物如肼苯达嗪、普鲁卡因、甲基多巴、异烟肼、青霉素等均可诱发药物性红斑狼疮。某些感染（如链球菌、EB病毒等）也可诱发或加重本病。
临床表现
盘状红斑狼疮：主要侵犯皮肤，是红斑狼疮中最轻的类型。少数可有轻度内脏损害，少数病例可转变为系统性红斑狼疮。皮肤损害初起时为一片或数片鲜红色斑，绿豆至黄豆大，表面有粘着性鳞屑，以后逐渐扩大，呈圆形或不规则形，边缘色素明显加深，略高于中心。中央色淡，可萎缩、低洼，整个皮损呈盘状（故名盘状红斑狼疮）。损害主要分布于日光照射部位，如面部、耳轮及头皮，少数可累及上胸、手背、前臂、口唇及口腔黏膜也可受累。多数患者皮损无自觉症状，但很难完全消退。新损害可逐渐增多或多年不变，损害疏散对称分布，也可互相融合成片，面中部的损害可融合成蝶形。盘状皮损在日光暴晒或劳累后加重。头皮上的损害可引起永久性脱发。陈旧性损害偶尔可发展成皮肤鳞状细胞癌。
亚急性皮肤型红斑狼疮，临床上较少见，是一种特殊的中间类型。皮肤损害有两种，一种是环状红斑型，为单个或多个散在的红斑，呈环状、半环状或多环状，暗红色边缘稍水肿隆起，外缘有红晕，中央消退后留有色素沉着和毛细血管扩张，好发于面部及躯干；另一个类型是丘疹鳞屑型，皮损表现类似银屑病，为红斑、丘疹及斑片。表面有明显鳞屑，主要分布于躯干上肢和面部。两种皮损多数病例单独存在，少数可同时存在。皮损常反复发作，绝大多数患者均有内脏损害，但严重者很少，主要症状为关节痛、肌肉痛、反复低热，少数有肾炎、血液系统改变。
系统性红斑狼疮是红斑狼疮各类型中最为严重的一型。绝大多数患者发病时即有多系统损害表现，少数病人由其他类型的红斑狼疮发展而来。部分病人还同时伴有其他的结缔组织病，如硬皮病、皮肌炎、干燥综合征等，形成各种重叠综合征。系统性红斑狼疮临床表现多样，错综复杂，且多较严重，可由于狼疮肾炎、狼疮脑病及长期大量使用药物的副作用而危及患者生命。
深部红斑狼疮又称狼疮性脂膜炎，同样是中间类型的红斑狼疮。皮肤损害为结节或斑块，位于真皮深层或皮下脂肪组织，其大小、数目不定，表面肤色正常或淡红色，质地坚实，无移动性。损害可发生于任何部位，最常见于颊部、臀部、臂部，其次为小腿和胸部。经过慢性，可持续数月至数年，治愈后遗留皮肤萎缩和凹陷。深部红斑狼疮性质不稳定，可单独存在，以后即可转化为盘状红斑狼疮，也可转化为系统性红斑狼疮，或与它们同时存在。
新生儿红斑狼疮，表现为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞，有自陷性，一般在生后4～6个月内自行消退，心脏病变常持续存在。
药物性红斑狼疮主要表现为发热、关节痛、肌肉痛、面部蝶形红斑、口腔溃疡，可有浆膜炎。ANA、抗组蛋白抗体、抗ss-DNA抗体等可为阳性。停药后逐渐好转，病情较重者可给予适量糖皮质激素。
检查
实验室检查包括血、尿、粪常规检查，免疫学检查，皮损的病理检查等。
诊断
DLE主要根据皮疹特点及皮肤病理检查。有条件者可做免疫荧光带实验以帮助确诊。SLE的诊断主要根据病史、临床表现及实验室检查三方面综合确定。目前一般采用美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准。患者具有11项标准中4项或更多项、相继或同时出现，即可确诊。
中医辨证施治
（一）治疗原则
本病I临床多属本虚标实之证，故必须辨明本虚和标实的主次。标实为主者，须进一步辨明在气、在营、在血，何脏受累，病之轻重缓急；本虚为主者，还须进一步辨其气虚、阳虚、阴虚何者为主以及病位所在。治疗当根据本虚标实的主次，确立相应的治法。由于本病多见肝肾阴虚、热毒侵袭，故滋阴降火、清热解毒实为本病临床常用之治疗大法。
（二）分证论治
1.阴虚内热证
主症：面部红斑，边缘清楚，隆起微肿，鲜红或黯红，上覆鳞屑，日晒或劳累加重，伴两颊潮红，低热乏力，五心烦热，失眠盗汗，舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，清热凉血。
方药：滋阴凉血汤。常用药物：知母12克，重楼12克，黄柏12克，生地黄30克，牡丹皮12克，藕节12克，茅根30克，水牛角15克，元参12克，五味子12克，黄精12克，玉竹12克，泽泻12克，地骨皮12克，石斛12克，青蒿12克，麦冬12克，水煎服。知柏丸、化毒丸口服。
2．气滞血瘀证
主症：面部红斑成蝶形对称，颜色红，鳞屑灰白，黏着难剥，伴胁肋胀痛，头目晕痛，腹胀纳呆，月经不调或痛经，舌质黯淡或有瘀点，苔薄黄，脉弦涩或弦数。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：活血化瘀汤。常用药物：柴胡12克，当归15克，香附12克，丹参30克，川芎12克，地肤子12克，蛇床子12克，白芍12克，郁金12克，白术12克，茯苓15克，桃仁12克，红花12克，枳壳12克，川楝子12克，薄荷10克，生甘草6克，水煎服。加味丸、活血丸口服。
3．热毒炽盛证
主症：发病急促，持续高热，皮肤出现红斑或瘀斑，可有吐血、便血、紫斑，肌肉酸痛，关节疼痛，烦躁不眠，严重时神昏、谵语、抽搐，舌质红绛，苔黄或光剥，脉洪数。
治法：清热凉血，解毒化斑。
方药：解毒化斑汤。常用药物：水牛角12克，生地黄30克，牡丹皮12克，赤芍12克，金银花20克，重楼15克，虎杖15克，茅根30克，藕节12克，寒水石20克，玄参15克，紫草12克，生石膏30克，知母12克，生甘草6克，水煎服。珍珠丸、羚羊粉口服。
4.气阴两虚证
主症：皮损红斑不退，色鲜红，高热后持续低热，手足心热，口渴咽干，心烦不眠，少气懒言，面色不华，关节酸痛，毛发脱失，舌红苔薄白或无，脉细数或濡数。
治法：益气养阴，通经活络。
方药：益气通络汤。常用药物：太子参20克，麦冬12克，黄芪30克，黄精12克，玉竹12克，山萸肉15克，知母12克，五味子12克，生地黄15克，玄参12克，沙参12克，石斛12克，当归15克，丹参30克，鸡血藤20克，甘草6克，水煎服。生脉丸、通脉丸口服。
5。心肾阳虚证
主症：皮损红斑不显或无红斑，形寒肢冷，腰膝疼痛，神疲乏力，面浮肢肿，心悸气短，腹冷便溏，舌体胖嫩，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉细弱。
治法：温阳补肾，活血通络。
方药：补肾通络汤。常用药物：熟附子10克，肉桂6克，熟地黄20克，山茱萸肉15克，山药30克，牡丹皮12克，茯苓12克，泽泻12克，人参6克，黄芪30克，白术12克，丹参30克，补骨脂12克，桃仁12克，泽兰12克，车前子12克，甘草6克，水煎服。 参茯丸、逐瘀丸口服。
慢性肝炎的中医治疗
慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），长期饮酒，服用肝毒性药物等。临床上可有相应的症状、体征和肝生化检查异常，也可以无明显临床症状，仅有肝组织的坏死和炎症。病程呈波动性或持续进行性，如不进行适当的治疗，部分患者可进展为肝硬化。
1疾病介绍
慢性肝炎是一类疾病的统称，病因不同，其临床特点、治疗方法以及预后结局可能有所不同，但也有共同的特征：⑴肝功能反复波动，迁延不愈；⑵肝组织均有不同程度的坏死和纤维结缔组织增生，呈现慢性纤维化。⑶病情发展的最终阶段均为肝硬化。⑷均需要保肝和抗纤维化治疗。
2发病原因及分类
依据病因可以将慢性肝炎做如下分类：
⑴慢性乙型肝炎。
⑵慢性丙型肝炎。
⑶自身免疫性肝炎。
⑷慢性酒精性肝病。
⑸药物性肝病：又称药物性肝损害。
依据病情轻重，可以将慢性肝炎分为轻、中、重度以及慢性重型肝炎
3病理生理
慢性肝炎的共同特点，即为：不同程度的肝组织坏死和炎症反应，随后发生肝纤维化，最终可发展为肝硬化。目前评估肝脏的慢性损伤程度，仍然主要依靠肝组织活检，即通常所说的肝穿来实现。慢性肝炎的病理改变分为肝组织炎症活动坏死程度的分级（G）和纤维化程度的分期（S）。炎症活动度分级(Grade, G)为4级（G1~4）.G1为轻微活动,G2轻度活动,G3中度活动,G4重度活动. G1-2 为肝脏有轻度炎症活动，G3-4提示肝脏坏死严重； 纤维化程度分期(Stage, S)为4期（S1~4）。S1期：肝小叶汇管区纤维化，病变较轻，S4期为肝硬化，病变较重。
4发病机理
各种慢性肝炎的发病机制各不相同，概述如下：
1) 慢性乙型肝炎（CHB）：一般认为HBV不直接损害肝细胞，而是通过宿主免疫应答和反应引起肝细胞的损伤和破坏，导致相应的临床表现。由于宿主不同的免疫反应，包括个体的遗传和代谢差异，HBV感染所引起的临床表现和专柜也不同。免疫耐受期为基本上没有免疫反应，血液内病毒高载量，但基本上无肝损伤。免疫激活器为部分免疫应答的出现，肝损伤导致活动性肝炎，病毒载量有所减低，但免疫反应不完全，所以病毒不能被清除。如果免疫应答与病毒复制达到一个动态平衡，则表现为肝炎的活动度降低和病毒载量的下降。如果病毒基因发生前C区和基本核心启动子 (BCP) 的变异，则出现HBeAg阴性的慢乙肝，而 HBVDNA 阳性。
2) 慢性丙型肝炎（CHC)：丙型肝炎的发病机制十分复杂，病毒和人体免疫系统的相互作用，决定了疾病的发生、发展和转归。
3) 自身免疫性肝炎（AIH)：其基本发病机制为机体对自身抗原耐受性被打破，从而激发对自身抗原的免疫应答，免疫细胞攻击自身相应的靶抗原，造成细胞的凋亡、坏死和炎症反应。
4) 慢性酒精性肝病（ALD)：ALD的发生和发展至少与下述机制有关：①氧化应激：乙醇代谢过程中产生的大量活性氧（ROS），氧自由基的毒性反应，使人体发生氧化应激，是酒精性肝病发生发展的关键机制之一。②乙醛的毒性作用：乙醛是乙醇代谢的中间产物，是造成慢性进行性肝损害的主要因素之一。③内毒素：ALD患者肠道内毒素产生和吸收均有增加，而肝脏对内毒素的清除不足，形成肠源性内毒素血症，通过多种机制加重肝脏炎症损伤。④乙醇的毒性：乙醇代谢过程中，消耗大量NAD+,引起一系列生化代谢紊乱，诱发低血糖，引起乳酸性酸中毒，引起脂肪酸堆积导致脂肪肝；乙醇也干扰蛋白质和核酸代谢。此外长期摄入乙醇还可以直接或间接引起营养不良。总之过度饮酒引起的ALD,是多种机制序贯或叠加作用的结果，这些机制互为因果、相互诱导、相互促进，形成恶性循环。
5) 药物性肝病DILI：药物的肝毒性分为可预测性和非可预测性肝毒性两种； 前者肝毒性大小与用药剂量有关，有量-效关系，在动物实验中可以复制；后者与机体的特异质有关，没有明显的药物量-效关系，难以预测且不易在动物实验中复制。临床上DILI绝大多数是后者这种类型。DILI 的发病机制为药物本身或其毒性代谢产物，直接对肝细胞的作用，或者通过免疫机制而造成病变。免疫机制为药物作为半抗原在体内形成新的抗原，通过抗原呈递细胞，刺激T细胞和B细胞应答，导致以免疫反应为主的免疫性损伤。
5临床表现
慢性肝炎轻、中度：典型慢性肝炎的早期症状轻微且缺乏特异性，呈波动性间歇性，甚至多年没有任何症状。最常见的就是容易疲劳和胃部不适，容易被忽略，也容易被误认为是胃病；临床上经常见到隐匿性肝硬化患者，在出现肝硬化之前，没有感觉到明显不适，也没有进行常规的体检，在不知不觉中逐步发展成为肝硬化；偶有患者出现恶心，腹胀、黄疸，尿色深，但依据症状不能判断出慢性肝炎的严重程度。
慢性肝炎重度及慢性重型肝炎：当患者尿色进行性加深，皮肤巩膜黄染进行性加深，乏力食欲下降越来越明显时，提示病情恶化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的发生，慢性重型肝炎是肝衰竭的表现，可表现为高度乏力，高度腹胀，高度黄疸以及高度食欲不振，可出现低蛋白血症，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性脑病等，临床上死亡率较高，需要积极救治。
6并发症
慢性肝炎并发症较普遍，如慢性胆囊炎，肝性糖尿病，乙肝相关性肾病等，控制肝病稳定，有助于并发症的稳定。在慢性肝炎的基础上，当存在诱因如患者过度劳累、大量饮酒或者重叠感染其他肝炎病毒时，可以出现病情急剧加重，发展成为慢性重型肝炎。此外，如果慢性肝炎病情逐渐发展，会发展成肝硬化。慢性重型肝炎与肝硬化均是由慢性肝炎发展而来，病情严重甚至有生命危险，但不是慢性肝炎严格意义上的并发症。
7诊断鉴别
辅助检查
慢性肝炎需要做如下检查：
(1)肝功能：包括血清ALT,AST, 总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，白蛋白，球蛋白，胆碱酯酶，碱性磷酸酶，转肽酶等，了解肝脏损伤程度。
(2)凝血酶原时间（PT）及 PTA ：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。
(3)肝炎病毒学指标：乙肝五项，丙肝抗体，了解有无肝炎病毒感染。
(4)肿瘤标志：如甲胎蛋白AFP, CA199, AFU等，以早期发现肝癌。
(5)影像学：包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌.必要时行腹部增强CT或核磁,以了解肝脏慢性损伤程度。
(6)肝脏瞬时弹性波扫描（Fibroscan）:是一种无创检查可用于慢性肝炎患者肝脏纤维化程度评估。慢性肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。
(7)肝组织活检：仍然是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面。
鉴别诊断
慢性肝炎需要与慢性胃炎，慢性胆囊炎鉴别。依据以上检查，鉴别慢性肝炎不难。
1) 慢性胃炎：表现为胃胀，胃部不适。化验肝功能正常，彩超肝脏无慢性损伤影像改变。无肝炎病毒感染标志。
2) 慢性胆囊炎：表现为肝区不适，厌食油腻等，彩超显示有慢性胆囊炎改变，肝脏影像正常。化验肝功通常为正常，无肝炎病毒感染标志；当有胆结石梗阻时会出现黄疸，血清胆红素升高，胆管酶碱性磷酸酶（AKP, ALP）和转肽酶(r-GT, GGT)升高。常与慢性肝炎合并存在，为慢性肝炎的继发表现，掩盖慢性肝炎，需注意鉴别。
慢性肝病（慢性乙肝、肝硬化）属中医症积，肋病、黄痘、膨胀等范畴，肝病的发病原因主要是由外感疫毒。内伤情志而郁结，劳欲过度，饮食不节等伤及肝之经络，迁延日久，渐积而成。
肝病其本身不是独立存在的，它是由毒、痰、热、於、湿、虚综和发展，多种病机交织缠绵贯穿于该病的全过程，只是在不同阶段和具体证型中有所侧重而以，临床症候虚实相兼，错综复杂，一般有肋痛不适，乏力纳差，腹胀等。笔者通过几十年的临床经验是：在诊断肝病的时候要同时诊断其它脏腑的功能强弱与之相关的连带关系。只有这样对肝病的诊断和治疗及愈后是有很重要的作用的。
所以笔者在临床上根据不同的临床表现，辩证分型治疗，通过200多例的观察，总有效率达80%左右。
一、肝胃不和型
主证：胁肋胀（隐）痛，精神抑郁或易怒，饮食减少，脘腹胀痛、肠鸣矢气多，大便不调、苔薄白、脉玄细。
分析：上述病情，多由于肝气郁结、疏泄失常、肝气横逆、侵犯脾土，脾失健运所致。因为肝主疏泄、肝郁气滞、疏泄失常。故胁胀（隐）痛，抑郁或易怒；脾失健运，则显食少腹胀，肠鸣矢气多，大便不调，苔薄白，脉玄细，均为肝胃不和之象。
治法：舒肝和胃
方药：舒肝汤：柴胡12克，白芍15克，香附12克，木香12克，佛手12克，黄芩10克，郁金12克，莱菔子20克，当归12克，党参15克，白术12克，茯苓12克，柏子仁12克，鸡内金12克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、柴胡丸口服。
例一：李某某，女，51岁，工人。患者99年6月出现肝区隐痛和肠胃不和症状，肝功能检查不正常，经医院诊断为慢性肝炎。用护肝药及中药治疗，症状曾一度缓解。半年之后，症状反复，肝功能一直未恢复正常。去年以来，病情加重，肋下隐痛不休，疲乏、纳呆腹胀、矢气多，大便时干时溏，小便正常，口苦，於2002年8月来余处就诊。证见：精神萎靡，面色苍白、腹胀。辩证：肝脾不和、当治内攘外重在实脾。
上方连服1月余症状明显减轻，饮食倍增、诸症悉平、显为脾气已复、原方加丹参、姜黄、郁金、共治疗6月余，查肝功能一切正常。
二、脾虚湿困
主证：腹脘胀满、不思饮食、口粘不爽、头重身困、大便溏泄、小便不利、少气懒言、舌苔白腻、脉象弦濡。
分析：此症多由饮食不节、嗜食生冷、脾阳受困或过度劳累所致。脾虚湿困则健运失常、故腹脘胀满、不思饮食。湿性濡浊重滞、阻碍清阳、故头重身困、口粘不爽。脾虚湿困、故大便溏泄、小便不利、少气懒言、舌苔白腻、脉弦濡为脾虚肝郁之象。
治法：健脾化湿
方药：健脾汤：党参15克，白术12克，黄芪20克，扁豆12克，莲子12克，芡实20克，茯苓15克，砂仁10克，陈皮12克，苡米30克，灸甘草10克，川朴12克，郁金12克，炒麦芽12克，水煎服。健脾丸、参茯丸口服。
例二：张某某，女，45岁，患者於98年患肝炎，曾在某医院住院治疗，后因复查肝功能异常，於2002年7月14日来余处就诊，症见脘腹胀满，不思饮食、恶心呕吐涎多、精神疲倦、大便稀、小便不利。辨证为脾虚湿困，服药45天后症状改善，半年后基本恢复正常。
三、湿热阻滞型
主症：脘腹胀满、胁肋胀痛、肢体困倦、食欲不振、厌食油腻、口粘或口苦，或恶心。大便溏薄如糊状而气臭，尿黄，苔腻而黄，或舌根部黄腻难消，脉濡数。
分析：湿热阻于中焦，脾失健运，升降失常，故脘腹胀满，肢体困倦、食欲不振、厌食油腻等诸症发生。
治法：清热利湿，调和肝胃，健脾消导。
方药：清热利湿汤：茵陈20克，栀子12克，虎杖20克，公英20克，黄连10克，黄苓12克，陈皮12克，法夏12克，茯苓15克，党参20克，白术12克，半枝连12克，郁金12克，麦芽12克，山楂12克，甘草6克，水煎服。泻肝丸、蛰虫丸口服。
例：王某某，男，52岁，病史：患者於2001年患肝炎，在某医院住院治疗，症状无明显改善，於2002年8月13日来余处就诊，症见脘胀痞满，不思饮食、恶心、呕吐痰涎、大便干、小便黄、精神疲倦、舌质红、苔黄腻。
证属湿热凝滞，上方加减连服5月，肝功能比较正常，随访很好。
四、肝肾阴虚型
临床上主要表现：头晕目眩、耳鸣、腰酸腿软、肋痛绵绵、少寐多梦、舌质淡红、苔薄少津、脉弦细数、肝功能异常，长期不能恢复，大多由于失治，误治所致。
治则：补养肝肾，清热解毒
方药：滋肾解毒汤：生地20克，元参12克，黄精12克，玉竹12克，山萸肉12克，枸杞12克，北沙参12克，麦冬12克，当归15克，丹参30克，桃仁12克，泽兰12克，坤草15克，甘松12克，板蓝根12克，虎杖12克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、益肾解毒丸口服。
山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成
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