我刚刚粗粗地看了一下我的私信，大概有二分之一的问题都集中在术前手术方式的选择以及术后是否需要碘治疗。
“医生说要我半切，我怕复发怎么办？”
“我不想全切了一辈子吃药怎么办？”
“手术医生说不需要做碘治疗，核医生要求我碘治疗怎么办？”
这种单纯的问题当然没有统一的答案。这里就提供给一个在美国排名第一的安德森肿瘤中心进行甲状腺癌治疗的故事把! 我知道大多数病人都不可能去美国进行治疗，但了解人家处理病情的方法，说不定就有所帮助呢！
他三年前在体检中心发现了甲状腺结节，大小是2.1厘米，当时也没当一回事，毕竟甲状腺结节挺普遍嘛。三年之后再次随访的时候，结节变成了1.2厘米，出现钙化的迹象，提示恶性可能。于是他马上去医院又进行了一次甲状腺彩超，彩超显示结节为1.7厘米。
说这件事是为了说明两点：1. 甲状腺癌进展通常很慢，他三年前就是甲状腺癌，但是可能十年前甲状腺癌就已经存在了。2. 有人在甲状腺结节短期随访中发现了尺寸的变化，比如三个月前1.4厘米，三个月后1.6厘米。这种情况不必惊慌，大多是因为彩超医师取截面的时候，没有取到最大截面，而不是实际肿瘤的大小短期发生了变化。事实上他的肿瘤最后开出来就是类似三年前报的2.1厘米。
于是当地医生建议他穿刺，这就是他真实的穿刺标本在显微镜上的图像。上图每一个深紫色的圆圈就代表每个甲状腺细胞的细胞核，这些细胞核大小不一，染色程度不一，所以是非常典型的甲状腺乳头状癌。
他不知道从哪里搜索到了我的科普，就跑来问我他这种情况该怎么办，用不用去美国开。咦，我的科普竟然这么火！
我看了看他在当地的彩超报告，一个单发2厘米左右的甲状腺乳头状癌，彩超没有明显有问题的淋巴结，但是这个大小的甲状腺癌确实需要手术，不适合观察。
一是建议去做个稍微详细点的颈部彩超，确保侧颈的淋巴结没有问题。因为侧颈的淋巴结一旦有问题，手术方案就会有变化，一个男性2厘米的甲状腺乳头癌转移到侧颈并不奇怪。
二是如确认侧颈淋巴没有转移，在本地开也没有问题，因为手术会比较简单。另外针对术前没转移的2厘米的乳头癌，如果激进的话，可以直接选择全切。如果希望保留一半腺体，可以拟半切，手术中化验中央区的淋巴结，有转移就改成全切，没转移则半切。
于是他又在本地做了一个详细的彩超，彩超师告诉他，侧颈部并没有可疑的淋巴。于是他带着所有的结果先拜访了一个知名的手术医生，手术医生说对于这种术前单发无转移的乳头状癌就是半切，现在连美国的指南都改了，治疗比以前保守。然后又拜访了一个知名的核医学医生，核医学医生说他这种情况很可能要做碘131，强烈建议全切。再多问了，医生就不高兴了，“到底是你懂的多，还是我们经验丰富”，“最怕就是你们这种一知半解的病人”这种难听的话就冒出来了。
其实当这种话从一个医生的口中说出来的时候，他的境界就low了。就我的感觉，往往在安德森梅奥这种级别最高的医院，医生更愿意用相对简单的话语解释你的所有疑惑。而在一些小诊所或者医疗水平很低的地方，医生往往把病人当白痴，懒得解释。切忌！每个人的认知都是有局限的，如果一个人在工作中认识不到自己的局限，那么只能说他不能胜任这份工作。
于是他又跑过来问我到底怎么切，真的真的好纠结呀！都说女人比较纠结，事实上我发现男人在的得病这件事上更纠结，我无数次的被男病友问得一脸懵逼。What? 纠结背后的本质还是怕死，人到中年，尤其是男性，承担了太多的家庭责任和社会责任，要不前阵子为啥朋友圈有篇男到中年不如狗的文章辣么呢！
我只能和他说，针对这种术前单侧无转移的乳头癌，大小已经不适合观察了。如果你非常激进，那么就选择全切。如果你并不激进，那么半切和全切的决定最好放在手术中，手术前只能拟半切。
他想了好久，觉得反正也不缺那么点钱（真是土豪！），就去最好的医院把。我说干脆就去安德森吧！。手术医生建议的是Dr. Z，内分泌医生建议的是Dr. W。美国也有一批影响力超大的大牛，年纪一般在55-60岁左右；也有一批40岁左右的中青年医生，比如推荐的两位医生。至少我目前收到的反馈，就手术效果和对疾病的理解而言，中年医生往往好过这些影响力超大的大牛。世界永远是属于年轻人的，哪里都一样，有的时候选择医生不要单纯的关注医生的头衔！
抽血和彩超是在见医生之前安排好的，评价一个美国医院在治疗甲癌领域如何，首先就是看它的彩超做得如何。你如果用Dicom软件打开医院给你的光盘，你就会发现顶级医院的彩超一定是非常详细，每个区域面面俱到，且图像质量很高。而那些美国普通医院的彩超一定是稀稀拉拉的二三十张图片，讲述的不是一个完整的故事。
彩超重要的是图像，而不是报告。一个好的彩超图像是一台移动的CT！它会记录下颈部每一个区域的情况。彩超能照顾的区域并没有颈部增强CT那么广，但是它在细节图像上比增强CT更清楚。
下图就是安德森的彩超室。
为什么初次评估甲状腺癌完整彩超那么重要？
因为它会决定你的甲状腺癌适合不适合观察！
因为它会决定你是否还需要做颈部增强CT！！
因为它会决定你是否还需要穿刺颈部淋巴结！！！
因为它会决定你的手术方案是术前拟半切还是必须全切！！！！
因为它会决定你是否需要侧颈淋巴结清扫！！！！！
因为它会决定你侧颈清扫的范围是2a,3,4的小范围，还是2a,2b,3,4,5a,5b的大范围！！！！！！
因为它会决定你的病情对医疗团队的要求有多高！！！！！！！
更夸张地说，它能算命！如果你有一个完整的术前彩超，结合你的性别和年龄，85-90%的情况能知道你的甲癌预后到底怎么样！是像大多数甲癌患者死亡概率甚至小于在去医院路上出交通事故的概率，还是像小部分患者在今后的治疗中会陷入无尽的麻烦！
上图就是他所有的彩超示意图，一共96张图。每个区域，从双侧甲状腺和双侧气管旁淋巴结，到中间的气管前喉前淋巴结，再到双侧颈的2，3，4，5区淋巴结，每个位置必定留下图片。以后有机会会来写写哪些位置的淋巴转移是术前彩超能看见的，病理上转移灶多大是彩超能看见的！
没有顶级医院会在彩超这件事上偷懒。第一，它没有辐射，对人体没有伤害；第二，它便宜，即便在美国的最大医院，一个一小时彩超所有成本不超过100美金。术前高质量的彩超能够大大减低二刀三刀的概率，而后者的真实成本至少是10000美金！
他在安德森的彩超也没有发现淋巴结的问题。上图就是他甲状腺右侧的原发肿瘤，安德森的彩超测量这个肿瘤大小为2.13*1.30*1.07 cm，而最后病理开出来的大小为2.30*1.30*1.10 cm，几乎一模一样。他在去安德森之前本地做的两次彩超长径报的分别是1.2cm和1.7cm，这绝对不是肿瘤短时间长大了，只是因为做彩超的医生取切面都没取准！
术前见到了手术医生Dr. Z，医生建议的方案是拟半切，手术中会探查中央区淋巴结，如果发现任何可疑就会送冰冻病理，有转移立刻改全切。手术中也会取一些暴露在外层的中央区的淋巴结，如果有转移立刻改全切。
针对术前无转移的单侧乳头状癌，美国的顶级医院的医生大致有三种做法：
第一：手术中探查中央区淋巴结，如果发现可疑淋巴结就做冰冻病理，确认阳性改全切；如果没有发现可疑，就直接半切。
第二：手术中探查中央区淋巴结，如果发现可疑淋巴结就做冰冻病理，确认阳性改全切。同时取一部分暴露在外的中央区淋巴结，手术中做冰冻病理，确认阳性改全切。
第三，手术先半切并彻底清扫患侧中央区淋巴结，手术中冰冻病理，如果阳性改全切；如果阴性的话，就保留半切。
无论是哪种做法，都不会出现手术前就决定好半切的情况。同样，如果是术前时单侧无转移的甲状腺癌，也很少直接推荐全切，除非病人自己要求。毕竟，如果说能够保证安全，半切可以留下一半的甲状腺腺体，多多少少对今后的生活质量有些好处。
上述的三种方案，更多的时候会推荐方案二或者方案三。第一，手术中只单纯探查这事情太主观，而且每个医生探查水平都不同。第二，尤其对于亚裔病人，中央区隐匿转移的比例很高，常规取一些淋巴结送病理更安全。Dr. Z用到的就是第二套方案。
从上图的手术进程中不难看出，医生在手术的一开始17点14分就取了一个右侧气管旁暴露在外的淋巴结。据医生自己回忆说，这个淋巴结看上去没什么问题，但是离肿瘤最近，要转移就是它了。手术中淋巴冰冻病理回报为转移淋巴结，于是手术前拟半切的方案迅速改为全切外加患侧及中间淋巴结清扫。
17点33分，右侧的甲状腺被取出；17点36分，锥叶体和喉前淋巴结被取出；17点52分，右侧气管旁和气管前淋巴结被取出；18点09分，左侧一个暴露在外的气管旁淋巴结被取出，18点14分，左侧甲状腺被取出。整台手术大概用时一个小时多一点，四个旁腺全部原位保留，手术中使用了喉返神经检测仪，两侧喉返神经都没有出现任何问题，手术后也没有使用引流管。
手术做完了，如何去评估这台手术的质量？
第一，通过术后病理分析手术清扫的合理性
首先，他的原发肿瘤切缘是阴性，最大径为2.3厘米，和手术前彩超结果几乎完全一样。另外他转移淋巴结的最大径只有2毫米，确实不在彩超能够探测的范围内，而且这些淋巴结几乎全部位于右侧气管旁，很可能术前被甲状腺挡住了。尽管他的淋巴结术后有转移，但是并不是术前评估不充分，而是检测极限所致。
其次，他既没有过度治疗，也没有保守治疗。因为有淋巴结转移，所以全切的策略是对的。他转移淋巴结的分布是：气管前及右侧气管旁5 /9，喉前0 /4，左侧气管旁0 /1。转移的淋巴结都位于淋巴转移的第一站，最大直径也只有2毫米，转移到别的区域的可能性比较小，所以也没有大范围的过度清扫。
最后，淋巴清扫范围是右侧中央区和中间中央区，并非整个中央区。一般来说，如果做的是单侧中央区淋巴结清扫，没有桥本的情况下清扫数目平均是10-15枚，有桥本的情况下清扫数目平均是15-20枚，当然因人而异。从病理来看，一共清扫了14枚淋巴结，其中5枚淋巴结转移，这是非常正常的单侧中央区淋巴结清扫数目。
第二，喉返神经和旁腺的保护情况
他大概术后不到一个小时就告诉我他手术中改为全切了，声音和术前没有任何区别。另外喉返神经的监测仪显示两条喉返神经都是正常的，毫无疑问，手术没有伤到喉返神经。
另外就是旁腺的保护，他的手术记录上显示的是四个旁腺全部原位保留了。他术前的PTH值是12.4，术后是17.1。手术后没有吃一颗钙片，更不要谈输液体钙。
现在这类全切手术绝对不是说保留一颗或者两颗旁腺就可以，要力求四个旁腺全部原位保留，正常的情况是术后就完全不要任何补钙。术后一过性缺钙需要暂时吃一个月钙片在我看来已经是做的不太好的全切手术了。如果说第一次全切手术术后就需要输液体钙或者做成了永久补钙，这样的手术医生真的要上黑名单，说明对旁腺的保护实在太糟糕！
第三，就是术后的恢复
他的全切手术是第一天晚上7点结束的，大概第二天上午就出院了。术后没有任何输液，也没有插引流管，基本也没有疼痛。
甲状腺癌手术有复杂的手术，包括多次手术，包括转移范围非常广的手术。但是对于80-85%的病人来说，他们需要的手术范围都不超过全切加中央区清扫。现在这类基本款手术，在水平高的医生那里，不只是手术，而是一门艺术。如果你接受这种基本款手术术后都感到难受，那你千万记住不要把你的手术医生推荐给别人！
多数病友都有一个共同的问题，就是自己的手术医生永远觉得他切干净了，不需要碘治疗，而核医学医生永远觉得你需要碘治疗。
他手术后一周带着病理见了内分泌医生Dr. W，希望确认是否需要进一步的碘治疗，毕竟有5个转移的淋巴结。Dr. W说现在暂时不能给他答案，需要看手术后一个月的Tg/TgAb结果，并且拿他的肿瘤做了BRAF基因突变测试。
于是他回到当地，手术后一个月复查发现在TgAb阴性的情况下，Tg已经小于0.04，而他肿瘤中发现了BRAF突变，因而在邮件中，Dr. W建议他不需要做任何碘扫和碘治疗，只需要定期的跟踪彩超和甲功指标，将TSH控制在0.5左右即可。
原因基于以下两点：第一，转移的范围并不严重，而且术后的TG指标也很好；第二，即便他做了碘131，也不能降低他复发的概率。如果他体内目前还有癌细胞，一定是很小的癌组织，这些癌组织太小不在彩超的检测范围，同时产生的TG也不在仪器的检测范围内。这些微小的癌组织如果日积月累，慢慢长大到有一天能被仪器看见了则称为复发。可是对于有BRAF突变的癌组织，它们通常不吸收碘131，做碘131对降低复发率并没有任何帮助，只是吃辐射而已。
做不做碘131，不仅一方面看病情是否严重，另外一方面要考虑是否能从碘131治疗中受益。很多医生说因为有BRAF突变所以要加大碘治疗剂量，这种说法是不正确的。他的情况，如果没有Braf突变，反而可以考虑做30豪居的碘治疗，也许对降低复发率有帮助。
安德森的医药费还是很贵的，他的治疗费用一共是5万美金。因为特殊的原因，他的费用比一般病人稍微高了一点。正常情况下，在安德森做半切手术大概是3.5-4万美金，做全切手术大概是4-4.5万美金，梅奥相对会便宜一点。手术越复杂，价格越贵！
我觉得他的治疗故事虽然简单，但是能给大多数甲癌病人一些启发。首先，如果你的甲状腺癌位置非常好，完全可以观察。如果你决定了要手术，不是不能做半切手术，而是半切这个决定最好是放在手术中，而不是在手术前。我告诉你这样一个数据，从去年年末到现在，我知道的中国病人在美国手术的有6个，手术前都是无转移拟半切的，手术中他们中的5个都由半切改成了全切，比例非常高。我们亚裔甲状腺癌BRAF突变的比例比北美人高，我们的肿瘤容易在很小的时候就转移到一定数目的中央区淋巴结。对于有一定数目淋巴转移的甲状腺癌，全切依然是最好的选择。
其次是碘131的治疗，不是说一旦出现淋巴转移就需要碘治疗。一方面需要考虑的是你病情是否严重，另一方面需要考虑的是你能否从碘治疗中受益。
注：本文仅包含科普，不包含任何推广信息。
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