【嘉宾简介】
张凯威中医师，男，师从台湾经方大家张步桃医师，台北中医世家。黑龙江中医药大学硕士，南京中医药大学博士生。目前坐诊于北京同仁堂、上海济民中医门诊部。主治内科杂病（如：感冒、头痛、眩晕、耳鸣、哮喘、心律不齐、心动过速、胃痛、消化性溃疡、肠易激综合症、便秘、腹泻、高血压、水肿）、中医妇科（如：痛经、闭经、月经不调、不孕症、宫寒、子宫肌瘤、盆腔炎、阴道炎、多囊卵巢综合症、更年期调理）、骨关节疾病（如：肩周炎、腰椎病、颈椎病、五十肩、类风湿性关节炎）、小儿疾病（如：厌食、遗尿、腹泻）、亚健康调理（如：易手脚冰冷、失眠、食欲不振）等，尤其擅长治疗结石病症（如：肾结石、胆结石、膀胱结石）。
【内容介绍】
胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。
什么是胆结石？
胆结石是怎么形成的？
得了胆结石应该怎么治？
胆结石的症状有哪些
预防胆结石应该在日常生活中注意哪些方面？
【访谈精华】
大家好，我是张凯崴医师，来自台湾台北，今天很高兴有这个机会在这平台跟大家做讲座，跟大家谈谈胆结石。
在讲座之前，我先做个简单的自我介绍。我的祖父跟父亲都是中医师，所以我幼承庭训，我的中医启蒙书是汪昂的《汤头歌诀》跟《本草备要》，所以我是从中药以及方剂进入中医的世界，后来陆续接触了《内经知要》，《难经》，以及张介宾的《类经》等书。在大学毕业之后，有幸认识张步桃医师，他是台湾当代的经方大家，致力于伤寒论的临床实践，但在三年前他不幸去世，记得上他的最后一堂课是在台北市罗斯福路他诊所的会议室，当时他坐着轮椅，卖力地讲着他的讲稿，这个画面让我永生难忘，我还记得那堂课，讲的是眼科的龙木论﹐他特别强调某些眼疾，中医的治疗效果是相当好的，而张步桃医师他的学术思想，也影响后来我的中医学习之路。我之后考进黑龙江中医药大学的硕士班，师从国家中医药管理局方剂学带头人李冀以及名老中医段富津，学习老中医的浅方用药让自己觉得更加进步了不少。
我目前坐诊于北京同仁堂上海济民中医门诊部裹针药并施。尤其在肩周炎，颈椎病方面，先给予一到两次的针刺，让病人缓解病情，然后再给予药，效果都不错，而中医妇科像闭经痛经，多囊卵巢综合症，还有月经不调，都是我常常在治疗的。
在讲座之前，我现在先讲讲今天要讲的架构，主要分成六个大部分：第一部分先做个概述，先谈谈胆结石的一些小故事，再谈胆的结构，再来跟大家讲胆汁有哪些成分，胆囊的生理作用，胆与胆病的关系，然后讲讲结石的化学成分与结石的部位；第二部份跟大家谈谈胆结石的病因病机，会先从中医的角度来谈，第二个再从生理学的角度来谈；第三部分，跟大家谈谈胆结石的临床表现，结石在不同位置会有不同的症状，然后中医如何辨证论治以及在临床上胆结石与慢性胆囊炎、胃病的关系；第四部分，谈谈中医治疗胆结石的特点；第五部分，谈谈胆结石的预防与调护；第六部分，为今天的讲座做一个小结论。
现在，跟大家谈谈胆石病的一些小故事。胆石病的历史是很久远的，在公元前1085年到公元前945年，在埃及的木乃伊中便发现有胆结石，公元1973年马王堆出土的汉朝女尸，根据当时尸解报告说，这具女尸他的胆管内有一块蚕豆大的胆结石，而这具女尸的肝管内也有一块像蚕豆大的胆结石，在两年后也就是1975，在湖北省凤凰山出土的一六八号新汉古墓中发现了一具男尸，这具男尸中，他的胆囊内也有多颗结石，这些证据直接证明胆结石在距今两千一百多年前，汉朝已经存在。
一般来说，胆结石的发病率，女性会比男性高，而根据统计，北美印地安人胆石病发病率是全球比率最高的民族，而发病率跟年龄成正比，也就是随着年龄的成长，发病率也会逐渐升高。
那胆包括哪些构造呢？第一个它包括了胆囊以及胆囊管，还有胆总管，胆囊它的形状像一颗梨，为带状结构，位于右上腹，紧贴于肝的下面，正确来说他的位置在于第六肋骨与腹直肌外缘的交点上，通常我们医护人员会在该处触诊，如有压痛、反跳痛为莫非征常阳性，提示有结石的可能。胆囊管是胆囊与胆管之间的通道，在临床上，大部分病人，因肠道内细菌能透过此管逆行性到胆囊，所以在胆囊炎和胆石病中胆总管内细菌逆行感染，是一个很重要的感染途径。
胆汁的成分有哪些呢？胆汁中百分之九十七是水分。其他还有胆红素，胆盐，胆固醇，卵磷脂等多种成分。
那胆囊有什么样的生理作用呢?第一个是储存胆汁，第二个是浓缩胆汁，第三个是分泌胆汁。第一个储存胆汁，胆汁由肝脏分泌并从肝排除存在于胆囊，胆囊作用就像一个水库，平时将胆汁存在胆囊，需要的时候就放出胆汁，胆囊的第二个生理作用就是浓缩胆汁，它可以将胆汁浓缩成原体积的四分之一到十八分之一，第三个是分泌作用，肝管是胆汁的输送管道，而括约肌就像闸门一样，使胆汁从单向方式流入十二指肠。
一、那我们先来谈谈中医对胆的认识。
中医认为胆居六府之首。《难经》说:”胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。”这个精汁就是胆汁的意思，胆与肝相连，附于肝之小叶间，胆与肝有经脉相互络属互为表里。《灵枢本输篇》说:”胆者中精之府。内藏清净之液，意即胆汁。”胆汁味苦色绿黄，由肝之精气所化生汇集于胆，泻于小肠以助饮食之消化，是脾胃运化功能得以正常进行的重要保证。《东医宝鉴》中说：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”这是从胆汁的化身来源而讲的，胆汁的化生与排放，由肝的疏泄功能控制跟调节，若肝的疏泄功能正常，则胆汁排放畅达，脾胃运化也得以健运，反之，若肝失疏泄则导致胆汁排放不利，进而影响脾胃的运化功能。
那在中医上，胆跟胆病的关系什么呢？中医有关胆病的认识，有两个特点，第一个特点胆病的辩病是以症状，病名为主的，尽管在《内经》就有胆症的胆病概念，但中医命名形成了以症状命名的倾向，医家根据治疗经验，大多分散与胁痛黄疸发热等症状病名之中。第二个特点就是胆病的辨证论治与肝不可分割，有关胆病辩证，《内经》有胆实、胆虚、胆热、胆寒是等基本证候，中医学认为人体以脏腑为中心，而脏腑之中以脏为主，府为次，而肝胆虽相互表里，亦是以肝为主，胆为次，因此在许多中医文献有关胆病辨证，或尽提肝都不提胆，论胆病时时便成为肝气郁结，肝经湿热的，实际上就是胆气郁结，胆经湿热。
胆结石是一个西医的名称，它是指胆道系统包括胆囊，胆管内发生结石的疾病，它的成因是肝细胞合成胆汁过程中，胆固醇呈过饱和状态造成胆汁淤积浓缩而成的结石，在中医上并没有胆结石这个名词，而主要是针对症状来命名，《灵枢·胀论》说：“ 胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息 ”，这句话比较贴切的符合胆结石患者的症状，所以我个人也比较认同，胆结石在中医的名称称为胆胀。
那我们聊胆结石，必须了解到胆石它的化学成分。胆结石的化学成分第一个有胆固醇结石，他是以胆固醇为主要成分。他的结石颜色淡辉煌而质地硬，这种大都会发生在胆囊结石中。第二个是胆色素结石，以胆色素钙为主，颜色为棕黑色或棕黄色，有的是泥团，有的成泥沙状。第三个就是混合性的结石，也就是包含胆固醇结石，以及胆色素结石。接下来讲。结石的部位，我先传个图给大家看一下。
现在讲讲结石的部位。第一个，结石在胆囊，主要是由胆汁代谢异常，胆固醇析出结晶造成的结石。第二个是胆总管结石，多为胆色素结石和混合结石。第三个结石是结石在肝内的胆管，结石在左肝管多于右肝管，也可分布于两侧的肝管内。
二、第二部分跟大家讲讲胆结石的病因病机,
中医是怎么了解胆结石的呢？中医认为，胆为中精之府，内继相火，与肝相表里。若肝气郁结造成胆郁不通，胆汁淤积，湿热内蕴，煎熬胆汁日久成砂石，中医说肝主情绪，肝气郁结，也就是长期精神刺激的人，或者是情志抑郁，或容易生气暴怒伤肝，而导致肝失调达气机不畅，湿热内生日久结聚成结石。第二类是某些人爱吃醇酒厚味油腻之品伤及脾胃，而脾胃升降失常，土滞木郁，肝失疏泄，煎熬胆汁而成结石，所以胆结石他的病位是在胆而根在肝，然后病及脾胃。
从生理学的角度来说，胆结石是什么产生的呢？
第一个，胆汁中比例失调，刚跟大家说过胆汁成分，百分之九十七是水，固体成份则有胆盐、胆固醇、卵磷脂等，胆固醇是脂类物质，不溶于水，正常人的胆固醇能够稳定地溶解在胆汁中，主要因为胆汁中有足够的胆盐和卵磷脂形成胶粒的缘故，一旦胆液胆固醇库存增多，或者是过剩，就会形成胆固醇结晶，结晶越积越多逐渐就会形成结石。
第二个因素是雌激素，雌性激素能够直接影响肝脏内的酶系统，使肝细胞分泌胆汁，内含胆盐减少，胆固醇增加，还能干扰胆囊收缩的功能，造成胆汁排放受阻，胆汁郁积，促使胆石形成，由于雌激素是女性的含量会大于男性，所以患者比率通常女性会大于男性，然而怀孕次数较多的女性，由于激素常保持高水平，而她形成胆石的原因也会比一般的女生还要高。
第三个因素是肥胖者，或者是运动较少的人，肥胖者或者是运动较少的人，他体内胆固醇转换率较正常人高，而使胆汁内胆固醇排泄量增多，容易形成结石。
第四个就是长期精神紧张，抑郁的人，会使内脏植物神经紊乱，进而影响胆囊功能收缩，造成胆汁郁积，日久成砂石。第五个因素就是胆道蛔虫症，由于卫生习惯不良，蛔虫进入胆道后，有的大批产卵，有得很快的死亡，残体跟虫卵等异物阻塞胆道、存留胆道，逐渐形成结石的核心。
三、第三部分跟大家聊聊胆结石的临床表现。
大家可以看刚刚我发的那个图，结石在不同的位置会有不同的症状。
如果说第一个，结石在胆囊，会有哪些症状呢?患者可能平时一般无疼痛，但发生梗阻时多有疼痛，主要症状为右上腹，剧烈的疼痛，有时伴恶心，呕吐，结石引起的胆绞痛的特点是突然的发作，疼痛剧烈难以忍受，以上腹部和右上腹部为主，有时会放射到右肩背部或者是腰部，有时会随着体位的变动，结石可能移位或者被排入总胆管，而由于梗阻解除则绞痛也随之缓解。
第二个若结石在胆总管，患者会有腹痛，他的腹痛位于剑突下。开始为闷胀感，继而转为阵发性剧烈疼痛或为持续性的胀痛。但阵发性加剧的绞痛，患者也会有恶心，呕吐。但她随后会寒战高热，甚至出现黄疸，病人的尿呈茶色，那我们观察病人他的巩膜都有黄染的现象产生。第三个如果结石在肝内胆管，症状表现为反复发作的右上腹闷胀疼痛，胃寒发热，有时出现黄疸。结石位于肝右后叶胆管内疼痛可放射到肩背部，结石位于左侧肝叶胆管内疼痛可发射到剑突下。
那胆结石的我们中医是如何辩证论治的呢？根据临床经验。我认为是分为两类，第一个就是肝郁气滞型，第二个就是湿热蕴结型的。
第一个肝郁气滞型，他的患者经常右胁部疼痛，而且痛引肩背，胸脘发闷常有嗳气口苦，呕吐，恶心，纳呆，舌苔薄白脉弦细等，我们再仔细询问，发现这个患者可能平常容易生气，脾气比较暴躁，他的大便也会时干时硬，像这类的患者，我通常是用小柴胡汤加减，药物可能再使用柴胡黄芩，生白芍，香附，郁金，鸡内金，金钱草，枳壳，青皮的药。
第二型是湿热蕴结型，患者经常右上腹部及斜肋斜背疼痛，引发点可能是他常吃肥甘厚味而发病，发病时右上腹疼痛，向两协放射，疼痛剧烈，目黄大便秘结，舌红舌苔黄腻，像这样的患者，我可能会使用大承气汤和小柴胡汤加减，再加香馥，郁金，金钱草等理气消食药。
那可能大家都有疑问，那我要怎么样？觉得自己可能得到了这个病呢。
根据刚刚的内容，你发现你如果经常右上腹部的疼痛而且反复发作，向右肩部放射，或者你吃的很饱之后，或者是吃比较油腻的东西。右上腹就开始闷痛胀痛，经医护人员按压右上腹后，会发生莫非征常阳性，也就是说怀疑你可能会有胆结石，那这时候我们就会建议你做个B超来做个确诊。
现在跟大家谈谈胆结石跟慢性胆囊炎还有胃病的关系。慢性胆囊炎是常见的一种胆囊疾病，病患常伴有结石，但也有无结石的胆囊炎患者，有些慢性胆囊炎患者。因结石一时性的阻塞胆囊管，引起胆绞痛发作，他的疼痛多位于上腹部或右上腹，还伴有胃灼热，嗳气，泛酸等一系列消化不良的症状，而有些病人。他并没有胆绞痛的发作，只是感到上腹不适，嗳气。恶心等症状，所以常常误以为自己得了胃痛或胃病。像这一类的病人，虽然症在胃但是其根本是在胆，虽长期接受胃病的治疗，但根本未除故病情延绵不愈，所以通常建议患者，照个B超以确定是胆病或者是胃病。
四、第四大部分跟大家聊聊中医治疗胆结石的特点。
在治疗时我重视肝胆的关系。肝的生理特征是肝之性调达，以升为顺治，胆腑以通降下行为顺，所以疏肝解郁，利胆排石，是我治疗胆结石的治疗大法，疏肝是针对肝疏泄失畅，肝气郁滞而涩，利胆，是针对胆汁排泄不畅，湿热内生而利，疏泄有助于胆腑疏利，胆气降有助于肝之调达，内经说，胆为中精之腑，六腑以通为用，这个通字我认为代表着通腹，利胆，理气等三个意义。
肝胆既然互为表里，所以肝气条达则胆腑通畅，所以利胆必须疏肝，那疗效呢，我觉得取决于选择的方药，方剂上，内经说，木郁者达之结者散之，辩证后我常选择小柴胡汤跟大承气汤随症加减，小柴胡汤可以和解少阳，疏肝解郁，大承气汤可以通服气降气利胆排石，用药方面，我列举几个常用的要跟大家分享一下，金钱草、鸡内金，郁金，青皮，延胡索以及白芍。
第一个金钱草它可以清热渗湿，利胆退黄。是清肝利胆的要药，现代药理表明金钱草，有促进胆道括约肌的松弛，它可以帮助结石的排出。
第二个再讲鸡内金，他可以助脾消食，在医学衷中参西录说，鸡内金为鸡之脾胃，中有瓷、石、铜、铁，皆能消化，其善化有形郁积可知。所以一般来讲，我们在临床也常用鸡内金来处理结石病。
第三个是郁金，本草备要说，行气解郁，凉心热，散肝郁，这是郁金的功效。
第四个青皮，我常拿青皮跟柴胡来做药对，他可以疏肝破气，消积化滞。
第五个是延胡索，一般都知道延胡索是非常重要的止痛药，它可以活血理气用于治疗胸热，脘腹部的疼痛。
第六个是白芍，他可以柔肝，还急止痛，本经云，白芍主邪气腹痛、除血痹、破坚积，以治寒热疝瘕，止痛。
在一般教科书中或者是一些医案在治疗结石病的时候，在用药方面我觉得剂量都相当保守，我认为剂量可以大一点，像上名老中医岳美中医师，在他的医案中他的治疗结石病的时候剂量都非常的大。我现在传书的截图给大家看。
大家看她治疗结石病的时候，金钱草用到了六十克，再复诊之后，他的金钱草用到了九十克，所以我认同他的观点就是在处理结石病的时候，剂量可以大一点，还有像白芍，他跟甘草配的时候，我也认为他的比例也可以大一点。
五、第五个跟大家谈到胆石病的预防跟调护。
第一个是要保持愉悦的心情。人的情志在外界环境刺激下，会产生各种反应，这是属于正常的生理现象，但如果情志波动剧烈，或者是持续过久﹐很容易导致疾病的发生。有的人他因为B超的检查后发现自己有了胆结石，或者是肾结石，或者结石非常地大，或者在发病的时候胆绞痛难忍，造成情绪起伏过大，由于情志的波动会影响了休息睡眠，甚至饮食，这些都会造成病情的加重，素问玉机真藏论说，忧恐悲喜怒，令人不得以其次，故令人有病矣。情志的异常，一般都认为外界的刺激所引起有关，但其实脏腑气血的病变，也会影响情志的异常，如灵枢本神篇说，肝气虚则恐，实则怒，心气虚则悲。实则笑不休。
胆石病预防的第二点，我认为要饮食适宜注意卫生，要讲究饮食卫生。生吃瓜果一定要清净消毒，以防吃入蛔虫卵，第二个多吃含有维生素a的食物，比如绿色蔬菜，胡萝卜西红柿，韭菜玉米等，第三个，当在摄取蛋白质跟脂肪时，量要适中，要适当地增加食物中纤维的成分，纤维可以有效地降低胆汁中胆固醇的浓度，还有吃饭要定时定量，尽量用植物油来烹调，然后可以多吃促进胆汁分泌及利胆的东西，比如建议大家，可以买些玉米须来煮水来喝，最重要的一点，要吃早餐，而且早餐要吃的好，吃的饱，因为早晨空腹的人，他胆汁中胆固醇饱和度较高，饱和度一高就容易形成结石。
那跟大家讲讲饮食上有哪些禁忌，我分为五点给大家讲。
饮食上的禁忌的第一点，要少吃含胆固醇高的食物，譬如动物的心肝，也就是动物的内脏，还有蛋黄。第二个要少吃高脂肪的食物，比如肥油或者是油榨的食物像鸡块等。第三个要少抽烟，少喝酒，烟酒这类是刺激性的物品，这些可能会造成胆囊收缩，胆汁排出困难，而诱发胆绞痛。第四点，要少吃辛辣之品像辣椒等，第五个要少吃甜食像蛋糕糖果这类，因为含糖食物，他会造成胰岛素的增加，造成胆固醇堆积浓缩胆汁，最后形成的结石。
在日常调护方面还要讲究个人的卫生，要养成饭前便后洗手的习惯，我在这里我特别说一下，胆囊结石跟胆管结石的预防，胆管结石多数为胆色素结石，在刚刚前面有跟大家提过，这种结石与胆道蛔虫感染有关，蛔虫来自肠道，这就要求讲究个人的卫生，要养成饭前便后洗手的习惯，胆囊结石大多数胆固醇结石，这类结石的形成，跟营养饮食有关，所以要注意摄取蛋白质与脂肪量，而荤素要合理的分配，不要过辛或过辣。
六、那现在为大家做一个小小的结论。
根据中医的理论，肝失疏泄是胆结石的主因，肝主情绪，保持愉悦的心情是很重要的，要注意劳逸结合，要工作也要运动，在临床上胆结石并非单独出现，他常合并着胃脘痛，胃胀，纳呆等消化系统的疾病，所以常被误判为胃病，当你长期胃病没有治好的时候，建议做个B超已确认病位是在胆或者是在胃。以做确诊，在治疗上中医辨证为主，结合B超检查明确了解结石所在的位置，形状，大小等全面因素分析病情，从而达到清除结石。去除病因以防治结石再生，跟大家，再讲一次一定要吃早餐，绝对不要空腹。
那今天的讲座。就到此为止，谢谢大家的收听。
【问答精华】
#寻医问药#
问：张医生，我想问一下【儿童支气管哮喘】，如何减少复发，如何治疗呢？
答：一般來說，可吃【參苓白朮丸合玉屏風散】，從養脾胃開始，但實際情況必須結合脈象、舌象，用藥僅供參考！
来源：上医网 明医访谈--张凯威
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