什么？二甲双胍的前生竟然是“草药”？

山西省中医院 特需科 吕蕾 主任

摘要：到今年为止，

临床应用已达58年。二甲双胍听起来像是一个化学制剂，但它其实是来源于天然植物，所以在具有良好降糖疗效的同时副作用很少。

二甲双胍自1957年上市并应用至今，已经在治疗糖尿病的征途上历经了无数风雨。到今年为止，二甲双胍临床应用已达59年，在这59年里，二甲双胍也从地位微末走向黄袍加身，百转千回的临床应用之路给予了二甲双胍这个“老”药一份独特的魅力，使它在这个新药研发风起云涌的时代仍然保持全球使用量不断增加，牢牢占据2型糖尿病首选全程用药的“宝座”。而当我们从头讲起二甲双胍的应用历史，却发现，它的前生竟然是“草药”。

山羊豆中的奥秘

二甲双胍听起来像是一个化学制剂，但它其实是来源于天然植物。这就要追溯到古埃及和中世纪的欧洲大陆，那时的人们发现，将“山羊豆”这种植物当茶饮可以缓解多尿和某种呼气中带有甜味的口臭，而这正是现在大家所熟悉的糖尿病的典型症状。随后，经过研究者的不断探索，发现了能够缓解症状的有效成分是其中的山羊豆碱，也就是异戊烯胍。

1918年Watanabe用山羊豆碱注射入大鼠，发现能降低大鼠血液中血糖的水平，但是山羊豆碱的毒性太强，不能用作临床治疗。经过摸索，人们终于发现在其中真正起到降糖作用的是两个相连的胍环，也就是大家所熟知的“双胍”，它比单环形式的胍类毒性要小的多，也就是说可以用来满足人类的降糖需要。

1921年，Werner和Bell在爱尔兰都柏林三一学院首次合成了二甲基双胍（ｍｅｔｆｏｒｍｉｎ，二甲双胍），其后报道发现在伴有发热的动物模型中使用这种化合物具有降血糖的生物学作用，奠定了二甲双胍用于治疗糖尿病的肇始。　崎岖坎坷的应用之路

1921~1957年期间，许多的胍类衍生物相继被合成出来，先后开发了苯乙双胍、丁双胍和二甲双胍，但因恰逢胰岛素的出现，影响了双胍类制剂的应用。

也就是1922年，发生的一件划时代的大事件：加拿大的外科医生班廷成功提取出了胰岛素并应用于临床，挽救了一大批在当时被称为绝症——“糖尿病”患者的生命。胰岛素神奇的疗效对医生的吸引力远远超越了从草药中提炼的双胍家族，在它发现的最初十几年，人们一度天真地以为糖尿病问题已经完全解决。在这样的潮流下，从此双胍家族进入蛰伏阶段，只得继续隐姓埋名。

然而随着胰岛素的不断普及，它的缺点也逐渐暴露到人们的面前：使用不方便、作用时间短、注射部位感染、诱发低血糖、体重增加……人们迫切地需要更适合治疗需求的药物，药物的研发热情也空前高涨。上世纪中叶，苯乙双胍、丁双胍、二甲双胍等陆续在美、德、法等国上市，并也曾有过一时风光。

Slotta和Tschesehe报道合成了9种结构不同的双胍类化合物，其中1，1-二甲基双胍的降糖效果最强；Hesse和Tsubmann对一系列双胍类药物的生物学作用进行了更为全面的研究，并用狗和兔进行了药理学方面的试验，结果再次发现在这些动物中二甲双胍的降糖效果最强。法国巴黎的一位临床医生JeanSterne被视为发现二甲双胍作为口服抗糖尿病药物的关键人物，他同药剂师DenisDuval合作，于1957年发现二甲双胍治疗糖尿病的潜力，并将其命名为LA6023（Glucophage，意为“噬葡萄糖者”）。随后进行了大量临床研究，从此开始了应用二甲双胍治疗糖尿病的历史。

然而，好景不长，正当双胍家族崭露头角之时，悲剧也同时发生。医生在临床应用中逐渐发现双胍家族中的苯乙双胍会诱发一种严重的并发症：“乳酸性酸中毒”。1968年，美国“大学联合糖尿病研究计划（UGDP）”关于苯乙双胍的研究结果提示，双胍类中的苯乙双胍可增加心血管疾病的死亡率。1978年，苯乙双胍因为与乳酸酸中毒有关而在美国被撤离市场。对于任何药物，有效性永远逊位于安全性。就这样，苯乙双胍被完全踢出了市场。但可以想象的是：“城门失火，殃及池鱼”，“本是同根生”的二甲双胍难以不深受牵连，也被蒙上了阴影，甚至也苦苦挣扎在退市的边缘。好在二甲双胍虽与苯乙双胍同处一个屋檐下，可化学结构略有不同，不曾引起严重的不良后果，很少发生乳酸酸中毒而仍在临床使用。

患者的福音，自然的礼物

“是金子总会发光”，此后经过大量研究证实，与苯乙双胍相比，二甲双胍清除较快且个体差异较小，对电子链的传递及葡萄糖的氧化无明显抑制作用且不干预乳酸的转运，由此解释了其较少发生乳酸酸中毒的原因。于1995年，经重新评价后，二甲双胍在美国批准上市。从此开启了二甲双胍治疗糖尿病的新纪元。从牧草“山羊豆”中走出的二甲双胍，正式步入了历史舞台。

英国糖尿病前瞻性研究“UKPDS研究”最终帮助二甲双胍走上了2型糖尿病治疗的第一线。这项研究从1977年开始到1997年结束，之后又随访10年，总共历时30年，不仅是医学史上耗时最长的研究，也是糖尿病治疗领域发展史上一个划时代的里程碑，对糖尿病的防治规范和指南的制定具有极大的影响。在这个试验中，二甲双胍强化治疗被首次证实在降低血糖的同时还具有心血管保护作用，这一效应在超重患者中尤为明显，并能降低2型糖尿病并发症及死亡率，在循证医学上将二甲双胍推向了新的高度。

2002年由权威的美国糖尿病、消化和肾病研究院（NIDDK）牵头，27个临床研究中心参与的糖尿病预防试验（DPP）证实，二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）即糖尿病前期向糖尿病的转化。

2004年，欧盟批准二甲双胍用于10岁以上儿童2型糖尿病的治疗。

2005年，Cochrane协助组荟萃分析显示了二甲双胍近50年的临床疗效及安全性，同年，国际糖尿病联盟（IDF）指南颁布，进一步明确了二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石。

2006年美国糖尿病联合会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）共同发布了2型糖尿病治疗新共识，即新确诊的2型糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍，确定二甲双胍是贯穿2型糖尿病治疗全程的一线用药。

2007年，ADA指南在2006年发表的专家共识基础上首次在控制高血糖的策略中推荐具体的降糖药使用的前后顺序和路径：生活方式干预的同时应用二甲双胍作为起始治疗，二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程，胰岛素强化合并二甲双胍及格列酮类作为最终治疗。

《中国糖尿病防治指南》也将二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物。此外，作为一种核心用药，二甲双胍可与其他各类降糖药进行联合治疗。

目前二甲双胍已被证实有明确的心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）和治疗多囊卵巢综合症等等，最新研究显示，二甲双胍有一定的肿瘤抑制作用以及抗衰老的作用。

至此，经过五十九年的风雨洗礼后，二甲双胍作为2型糖尿病的一线及全程用药的卓越地位已为世人所瞩目。也许因为二甲双胍的前生是“草药”，是根据草本植物的天然结构制备而成，所以在具有良好降糖疗效的同时副作用很少，不得不说，二甲双胍是大自然赐予我们人类的一份礼物。