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肠镜检查和息肉切除后即刻和迟发性出血穿孔的防治保障
内镜界 2017-10-21

肠镜检查和息肉切除等结肠镜治疗最常见的意外并发症为穿孔和出血。穿孔是由于肠壁组织缺损导致可以从肠腔中看见腹腔的情况。X线检查并不总能发现游离气体。相反,组织缺损达到其它脏器的情况则定义为穿透。内镜下切除术中穿孔的发生率为:息肉切除0.05%,EMR 0.58-0.8%,ESD 2-14%;迟发性出血发生率为:息肉切除1.6%,EMR1.15-1.7%,0.7-2.2%。

由于结肠壁较胃壁薄,一般为3-5MM,结构异常者甚至更薄,打气或牵拉都可能引发穿孔,结肠镜操作中发生穿孔的风险明显高于胃。在操作实施前,有必要应对穿孔发生的可能做充分的准备。一旦操作过程中发生穿孔,无论位置如何,应尽快进行夹闭,闭合穿孔后可以通过抗生素和禁食而避免外科治疗。但是,如发生穿孔闭合不全的情况,往往发生广泛性腹膜炎的风险较高。

腹膜反折以下的直肠病变,由于解剖学特点,可能会发生腹膜后穿孔,纵膈气肿以及皮下气肿。

操作过程中的出血穿孔容易及时发现及时应对,但对迟发性出血和穿孔往往防不胜防,颇为棘手。

迟发性穿孔

迟发性穿孔的定义是指术后一段时间以后发生的肠穿孔(即ESD/EMR术中未发生穿孔,术毕退镜后发现的肠穿孔)。迟发性穿孔的诊断依据为腹痛、腹部体征、发热以及炎症反应。多数迟发性穿孔发生在术后14小时以内,但是,近1/3的迟发性穿孔在术后24小时候才被诊断。单纯的X-线片不能检出的游离气体有时需要行腹部CT才能确定,因此,可疑发生了迟发性穿孔的病例应行腹部CT检查。

迟发性出血

迟发性出血的定义是指内镜下治疗后一段时间以后发生的血红蛋白下降>2g/dL或确认明显的出血。迟发性出血的发生率为EMR 1.4-1.7%,ESD 1.5-2.8%。迟发性出血主要发生在术后2-7天,术后10天之内发现的出血均考虑为迟发性出血。

Fournier’s综合征(暴发性坏死性筋膜炎)

某些病例在腹膜反折以下的直肠,由于解剖学的特征,通常不会发生腹腔穿孔,但可能发生腹膜后腔的穿透,从而引起纵隔气肿或皮下气肿。此外,不能忽视暴发性坏死性筋膜炎(Fournier’s 综合征),虽然该病极其罕见,一旦发生暴发性坏死性筋膜炎,可引起败血症及DIC,报道的死亡率为20-40%。故一旦发生则须使用广谱抗生素并立即行外科手术治疗。

由于对迟发性出血和穿孔难于预测和往往防不胜防,因此也成为操作医生的心结。

一旦出现迟发性出血和穿孔,常把操作医生弄的手忙脚乱,不知所措。一旦求助外科手术解决,来自病人、家属、同事、上级领导的各种压力,常使当事医生有口难辩,身心疲惫,颜面皆无。一朝遭蛇咬,十年怕井绳。因此,不少医生便把不出事保安全放在首位,致使业务水平停止不前。

内镜下闭合缝合技术,尤其是钛夹和尼龙绳的使用法,是内镜医生应该掌握的常规和基本急救技巧。“内镜下能缝上的,就能在内镜下切除”是内镜外科追逐的梦想和目标。内镜下操作中发生的穿孔可以通过内镜下金属夹、尼龙绳等器械闭合裂孔,但金属夹之间有时常有缝隙,并非天衣无缝,也可漏气漏水,有的患者肠壁极薄,金属夹甚至缝闭形成的洞眼都有可能漏气漏水。也有人为增强效果,在创面局部增加金属夹数量,效果实际并不理想,反而容易造成局部组织坏死,更易发生即刻或迟发性穿孔或并发溃疡,曾有人金属夹使用不当进入腹腔,病人日后症状不断,从而引发了事故和医疗纠纷。使用金属夹和尼龙绳都有使用不当脱落和受力组织水肿消退、局部坏死脱落的可能。创面烧灼止血可临时发生作用,但焦痂脱落会再次出血或形成溃疡穿孔。

如果此时在金属夹、尼龙绳使用的基础上,使用该医用粘合剂粘合封堵创面缝隙,完全可以治疗和避免出血及穿孔,减少金属夹使用数目,此时只要把创口对拢,正确使用该医用粘合剂就会将创口或穿孔牢牢粘合封堵,避免意想不到的医疗过错,从而可以达到更加满意的效果。

该医用粘合剂效果最为可靠,其成功的修补面几乎牢不可破,止血效果明显可靠,充分保障了穿孔等破损的快速愈合,安全、保险,大有保险公司之美誉,这种效果也是生物医用胶不能比拟的,以往由于缺乏适合的医疗器材和使用技巧等原因,该方法在消化内镜领域的某些地方却未能有效应用。

该医用粘合剂主要功能为:粘合、止血、堵漏、栓塞。

该医用粘合剂为无色透明或黄色透明液体,在阴离子作用下快速固化成膜时间为2一6s,并非一洒了之,需要一定的技巧和方法,才能锦上添花,彰显独特功效,同时更重要的是如果没有专用的器械和方法,使用不当,根本就不能达到以上所需效果,同时往往会损坏内镜造成麻烦,从而影响工作。

经过多方长时间探索实践,作者目前已研制出符合消化道特点的专用于修补消化道溃疡、穿孔、出血的专用医用粘合剂和专利器械,可较好的治疗和预防消化道穿孔出血,可为消化道隐患保驾护航。在肠镜检查和操作过程中,凡是穿孔闭合和出血处理后均表面喷洒该医用粘合剂,凡是息肉切除后表面均喷洒该医用粘合剂,确确实实能为肠镜检查操作提供有力的安全支持,可大大释放内镜医生心结,从而更好地为临床和患者服务。


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