来源：《全科医学论坛》201505期高血压讲堂版
作者：中国医学科学院阜外医院，国家心脏中心 惠汝太
降压药如此之多，如何选择降压药？美国高血压指南（JNC-8）主推4类（血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，钙拮抗剂，利尿剂），欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会的高血压指南（2013），主张根据患者的合并症与并发症选择降压药，但西方人和中国人人种不同，中国人应该如何选择降压药？我的体会是选择降压药，不能忘记中国的实际情况。
根据价格选择
中国广大农民收入不高。16万高血压患者，随访70万人年的结果证明显示，不论什么降压药，只要降压，就能减少心脑血管事件，降得越低，获益越大。降压药能否是心血管获益，所降血压水平最重要。因此，那些最便宜、有效、副作用小，对心、脑、肾有保护作用的降压药都是首要考虑的选择。
根据高血压患者的合并症
合并高尿酸：降压药选择利尿剂中保钾利尿剂影响较小，β阻滞剂中的美托洛尔，钙拮抗剂中氨氯地平对尿酸无影响，而科素亚能够降低血尿酸水平。
合并哮喘：如何选择阻滞剂；
妇女计划怀孕：男禁忌胍乙啶；女禁忌血管紧张素转化酶抑制剂，禁忌血管紧张素II受体拮抗剂。
双氢克尿噻
每片25mg，用于降压，每日给6.25mg-12.5mg即可。
如果血压还没有达到理想目标，不再加量，而是加另一类降压药。小剂量对血糖无不利影响，降压疗效，减少脑中风的效果，均已经被的临床试验证实。应当是疗效好，价格最便宜，副作用相对小的降压药，目前我国使用不足。
禁忌：当估测肾小球滤过率（eGFR）40ml/min时，一般不再使用噻嗪类利尿剂降压。氯噻酮作用时间长（可达50小时），因此漏服一次也没有关系。
呋塞米（速尿）
20mg一次，用于降压每日2-3次给药，防止反跳性钠潴留。
吲达帕胺
每片1.25mg， 2.5mg， 5mg（低血钾很多！但不影响血糖），每天给1.25mg即可。
布美他尼（丁脲胺片，利了）
利尿作用为呋塞米20～60倍：每次口服0.5mg-2mg可4－6小时重复，日最大量10mg; 注射剂0.5mg/2ml。
托拉塞米
（伊迈格，5~20mg）注射液10mg/2ml；片剂：2.5-10mg；主要经肝脏代谢，故与速尿相比，对肾功能不全者安全性高。
美托拉宗
eGFR低时仍有效。规格：2.5mg、5mg、10mg、利尿。口服5-20mg， 每日一次，降压：2.5-5mg每日一次。用于容量高负荷患者，与袢利尿剂合用
利尿剂降压幅度：10-15 mm Hg /5-10 mm Hg；
药物特点
噻嗪类利尿剂多数口服 2 -3 小时，6小时后几乎不再有利钠作用。多数噻嗪类半衰期 8 -12 小时， 每日一次可以；氯噻嗪（Chlorothiazide） 不溶于脂肪， 需要量较大；氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide） 生物利用度较大，吸收率60 -70%，食物促进吸收；心衰：氢氯噻嗪吸收减少50%；氯噻酮（chlorthalidone） 作用时间长，清除半衰期 50 -60 小时， 几乎99%的氯噻酮结合于红细胞碳酸酐酶。偶尔漏服一次问题不大。效果是双克的2倍。
荟萃分析显示，与安慰剂比较，噻嗪的疗效可减少心衰 41%-49%、减少中风 29%-38%，冠心病减少14%-21%，各种原因死亡10%-11%；
适应证
降压：
（1）低肾素、盐敏感高血压：老人，黑人，高心输出量（肥胖者）；
（2）Gordon 综合征（假性醛固酮增多症）；
（3）钠–氯同向转运体（symporter）活性增高（单基因病）；
加强其他降压药的降压疗效（缩小或消除降压药疗效的种族差异）：用量：小量12.5 -25 mg /天； SHEP研究发现氯噻酮12.5 mg每日一次，50%的老人血压都能仅靠这一个药控制数年。氢氯噻嗪每天从12.5mg增加到25 mg，有效率增加20%， 每天50 mg，有效率达80-90%，同时，大剂量增加电解质紊乱。
肾功障碍者：GFR降到30 -40 ml/min/ 1.73 ㎡ 体表面积。噻嗪类利尿剂可竞争性抑制尿酸的分泌排出，可能引起高尿酸血症，因此不适用于合并痛风的高血压患者。嗪噻类利尿剂能抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用，可使血糖升高。吲哒帕胺则不会引起糖代谢紊乱，但是，也可升高尿酸。
血糖升高：利尿剂诱发新糖尿病风险达3-4%，小剂量（<25mg/天）可以避免。
血脂：对血脂代谢的影响没有临床意义。
低血钾、低血镁：如果肾功能正常，没有原发性醛固酮增多症，每日6.25mg-12.5mg双氢克尿噻，即使不额外补钾，也不会造成低血钾。一般剂量：平均血浆钾降低约 0.3 - 0.4 mmol /L ，若合用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂，可以减少噻嗪引起的临床缺钾。ALLHAT试验：4年期间，用氯噻酮患者血钾平均从4.3mEq/L 降到4.1mEq/L；用噻嗪利尿剂前查血钾，用药过程中监测，若血钾低于3.8mEq/L，给保钾药物。
高尿酸，长期服用确可升高血尿酸。
23类104种降压药物
（1）利尿剂（主要7种）：双氢克尿噻、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、美托拉宗。
（2）血管紧张素转化酶抑制剂（常用16种）
（3）血管紧张素受体拮抗剂（常用10种）
（4） 钙拮抗剂（常用12种）：硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、异搏定、佩尔地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、贝尼地平、拉西地平、乐卡地平
（5） β阻滞剂（主要4种）：，阿替洛尔、倍他乐克、比索洛尔、奈必洛尔
（6） α-受体阻滞剂（主要4种）：特拉唑嗪，哌唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔
（7） α/β-阻滞剂（主要3种）：卡维地洛，拉贝洛尔，阿尔马尔
（8）盐皮质类固醇受体拮抗剂（主要2种）：螺内酯，依普利酮
（9）外周神经阻断剂：利血平、胍乙啶
（10）中枢性阻断剂（4种）：可乐宁，甲基多巴；第二代中枢性降压药物（利美尼定和莫索尼定
（11） 肾素阻断剂（2种）：阿里克伦、瑞米吉仑
（12）上皮钠通道抑制剂（2种）：氨苯蝶啶，阿米洛利
（13）钾通道开放剂 （4种），吡那地尔、二氮嗪、米诺地尔、尼可地尔
（14）多巴胺受体激动剂：非诺多泮
（15）血管扩张剂：2种，肼苯哒嗪，长压定
（16）硝酸甘油
（17）硝普钠
（18）内皮素受体拮抗剂（5种）：波生坦、达卢生坦、替唑生坦、安立生坦、马西替坦
（19）尿酸抑制剂？ 别嘌醇治疗青年高尿酸-高血压
（20）中性内肽酶-血管紧张素转化酶双重抑制剂？（3个）：奥马曲拉，法西多曲，山帕曲拉
（21）酪氨酸羟化酶抑制剂：甲基酪氨酸
（22）醛固酮合成酶抑制剂
（23）单胺氧化酶抑制剂（优降宁，已淘汰）
注：门诊常用的12类，70多种。正在开发的心血管与脑中风相关药物312个，其中降压药36个。
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