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大家好，我是陈刚医生。
我曾不止一次的为基层医生培训口服降糖药物的使用。
来到北京瑞京糖尿病医院后，感受到很多病友的学习积极性是很高的，就在一次“糖尿病大讲堂”上为患者分享了一些我的用药经验。
会后，有病友建议我写成文章系统的讲一讲，今天就在这里和大家谈一谈口服降糖药物联合使用的那些事儿。
陈刚医生先给大家晒一张重要的图：
ADA（美国糖尿病协会）/EASD（欧洲糖尿病研究协会）立场声明-强调联合治疗（2012年）
从上面这个由美国和欧洲的共同声明中，我们可以看出，糖尿病一经诊断，确诊时，可以采用生活方式干预+二甲双胍来治疗，而如果3个月后糖化血红蛋白仍然不能达标，就需要更改治疗方案了，也就是必须采用联合用药的治疗方案了。
那么，这是为什么呢？
1、2型糖尿病的发病机制复杂，目前还没有任何一种药物能够兼顾到多种发病机制的。
2、目前的所有口服降糖药，单独使用的降糖力度是有限的，一般来说，单独使用某种口服降糖药，降低糖化血红蛋白的力度均在0.5--2.0%之间；
3、当基础糖化血红蛋白超过8.5--9.0%时，单用任何一种药物都很难使血糖达标，这使得药物联合治疗“顺理成章”。
4、中国2013版指南也详细指出了用药的路径，为我们提供了依据，请大家看下图：
中国2型糖尿病防治指南药物治疗路径
5、最新版2017年《美国ADA糖尿病指南》关于“2型糖尿病血糖控制的药物治疗建议”中，是这么说的：
如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种药物（磺脲类、噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、SGLT2抑制剂）、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。A级（这可是最高级别的证据，也是最新的哦！）
那么，在降糖药物的联合使用中，有众多的“联合方案”，作为医生，在给糖友做处方决策的时候，会考虑哪些方面呢？
这个问题说起来就比较复杂了，所以陈刚医生经常会说，关于药物治疗方案的调整是高级技能，糖友最好在内分泌专科医生的帮助下去做。
在这里，陈刚医生就选择一些比较经典的认识来分享给大家：
1、二甲双胍是药物联合治疗的基础，所以糖友在确诊初期，经常能看到医生开出的口服药就是二甲双胍，除非不耐受或者属于有禁忌的人群——比如肾功能不全的糖友就要慎用。
2、联合治疗首选胰岛素促泌剂或a-糖苷酶抑制剂，这是中国指南的建议。而2017年ADA指南则将噻唑烷二酮类、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂，都依次排序在胰岛素促泌剂之后，GLP-1受体激动剂和基础胰岛素也成为单药控制不佳时的选择之一。并强调指出，二甲双胍联合磺脲类仍是经典用药方案；
3、在中国指南中建议：如果已经采用了两种降糖药物联合治疗而血糖不达标，就可以开始使用基础胰岛素或者每日1-2次预混胰岛素治疗，或采用三种口服降糖药联合治疗；
4、由于功效雷同，同类药物之间的不同品种不能联合使用；
5、磺脲类一般不与格列奈类联合；
6、胰岛素可以和各类药物联合，但当使用预混胰岛素或采用胰岛素多次注射治疗时，就应该停用胰岛素促泌剂。
小知识
联合用药（Concomitant drugs ）是指为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上药物同时或先后应用。用药品种偏多，使药物相互作用的发生率增加，影响药物疗效或毒性增加。因此在给病人用药时，应十分小心，应尽量减少用药种类，减少药物相互作用引起的药物不良反应。
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