2016年，乳腺癌领域研究成果喜人。在本次专访中来自中国医学科学院肿瘤医院的王佳玉教授与我们一起进行了回顾。同时，也为我们带来了2017 St.Gallen早期乳腺癌辅助化疗方面的最新投票共识和相关思考。
肿瘤资讯：王佳玉医生，您好，请您跟我们分享下2016年在早期乳腺癌化疗领域有哪些重要进展？2016年两项针对Her-2表达的早期乳腺癌辅助化疗临床研究，揭示了蒽环类药物在辅助治疗中的不同地位，请您跟我们谈谈未来精准选择早期乳腺癌辅助治疗方案的方向？
王佳玉：刚才提及了两项根据Her-2水平进行分层的有关乳腺癌辅助治疗的临床研究，指的是ABC研究和DBCG 07-READ研究。这两项研究去年公布研究结果后引起了乳腺肿瘤界学者们的广泛关注。已有不少同道们在不同的层面进行了解读、分析和讨论。这两项研究都是有关早期乳腺癌辅助化疗的研究，与以往研究不同的是此次是根据Her-2表达水平进行分层。
ABC研究：入组的均是Her-2阴性、腋窝淋巴结阳性的患者。对比了蒽环类联合紫杉类药物的方案与不含蒽环类药物的TC方案在DFS上的差异。该研究集合三项蒽环联合紫杉的研究，联合方案中的给药方式各不相同，包括紫杉类药物两周密集给药、三周和周疗的给药，整合后分析的结果显示，蒽环类联合紫杉类药物的方案治疗Her-2阴性、腋窝淋巴结阳性乳腺癌的DFS优势更明显。在亚组中，激素受体阳性、淋巴结转移>4个的高危患者，或是激素受体阴性但淋巴结阳性的患者，含蒽环类方案辅助治疗的预后更佳。根据ABC研究的结果，明确了蒽环联合紫杉的辅助化疗方案在HER2阴性早期乳腺癌的优势地位，为应用蒽环类药物精准治疗提供了证据。
DBCG 07-READ研究：入组的均是Her-2阳性的早期乳腺癌，根据下游TOP2基因表达进行分层：TOP2基因正常表达或异常表达。共入组4000多例TOP2基因表达正常的淋巴结阳性或含高危因素淋巴结阴性的早期乳腺癌患者行EC序贯T的方案或TC方案辅助治疗。结果认为EC序贯T的方案较TC方案对并未给TOP2基因表达正常的早期乳腺癌患者带来更多的获益，DFS和OS上的结果均是阴性的。亚组分析中提示低危患者，如G1-2级或绝经后的患者，EC序贯T的方案略显优势。而G3或绝经前的患者TC方案略优。蒽环类药物的适宜人群迎来了分子靶向时代的挑战，HER2阳性与否已经不足以作为选择蒽环类辅助化疗的依据，对HER2下游基因（TOP2A等）的检测、对病理危险因素的综合判断才是我们未来精确选择辅助化疗方案的方向。
肿瘤资讯：蒽环类药物在早期乳腺癌治疗中的地位如何？在分子靶向时代，它又迎来了哪些机遇与挑战？
王佳玉：我个人认为蒽环类药物在乳腺癌的治疗里仍是基石药物，在今年St.Gallen会议上，大多数学者还是认可蒽环类药物在辅助治疗里的地位。对具有高危因素的患者（Her-2阳性、分级高的三阴性、Luminal B型中存在危险因素的）在选择辅助化疗方案时，蒽环类药物被多数学者认可。不论既往的研究历史还是近30年的临床应用，蒽环类药物都是乳腺癌辅助治疗的基石药物。几乎所有辅助化疗的研究，或是与蒽环类方案比较疗效或是对含蒽环类方案优势人群的精准探索，也都是希望这一传统化疗药能以最小的代价获得最优化的疗效。随着时代的发展，对患者生活质量的关注以及对蒽环类药物副反应认识的提高，如何筛选出可以不用蒽环类药物的人群，学者们在尝试探索可能的“减法”。这不只依靠免疫组化病理分型等简单的参考因素，超越Her-2层面病理分析、甚至经过临床研究验证的多基因检测等，都是未来应对挑战的手段。
肿瘤资讯：您如何看待今年St.Gallen会议上辅助化疗的投票结果？会议在辅助化疗领域形成了哪些共识？
王佳玉：St.Gallen会议侧重于早期乳腺癌辅助治疗及新辅助治疗领域。此次会议报告的新研究进展并不多，主要是对近1-2年此领域内研究进展的回顾、分析和整理，获得专家们对热点问题的共识，进而指导肿瘤医生的临床实践。
大会通过投票，当场公布结果，专家团进行讨论，可以得出会议的专家共识。目前在辅助化疗的人群选择上、辅助化疗的方案上已部分达成共识：如基因检测为高危（96%专家同意）、病理分级为3级（>90%专家同意）、Ki67高的（85%专家同意）、受体表达阴性（91%专家同意）需要辅助化疗。同时也提出了非共识的思考，既往认为年轻患者需行辅助化疗，但不是所有35岁以下的年轻患者都需要辅助化疗，即便是相对适应症，仍有40%的专家不同意。脉管瘤栓既往认为属相对适应症，此次有30%的专家认为并不合适。另外，本次会议更多探讨了辅助治疗的“减法”——通过多基因检测筛选避免化疗的人群(包括部分临床中危者)；缩短治疗时间（4周期和6周期的比较）；减少联合化疗药物种类（HER2阳性低危者行紫杉醇联合曲妥珠单抗辅助治疗）；以及在预后好的群体中避免过多治疗等。
肿瘤资讯：这一年来乳腺癌领域研究成果喜人，但也引发了我们更多的思考，对乳腺癌治疗的未来您有怎样的展望和寄语？
王佳玉：对于乳腺癌的治疗，随着我们探讨的更为深入，一定会产生更多有待解决的问题。不仅仅是辅助治疗，新辅助治疗也同样存在很多问题，晚期乳腺癌亦是如此。如新辅助治疗未达到pCR的患者，未来如何处理？放疗方案选择？术后辅助化疗是否需要进行？如何探索维持未达pCR患者在辅助治疗中的益处等多数问题仍未解决。即使有研究认为在未达pCR的患者继续卡培他滨维持治疗能带来更好的获益。此次投票并未得到广泛认可，有40%的专家并不太认可这一治疗选择。另外如双膦酸盐类药物在使用卵巢功能抑制、使用AI药物治疗患者中的应用也没有很好的定论，投票结果非常分散，甚至使用双膦酸盐类的新型药物地诺单抗在改善患者骨健康状态，骨密度的影响这方面获得专家的认可度并不高。这些都是在研究中发现，可能对患者有意义但是并未解决、也未获得专家广泛认可的问题。
另外，乳腺癌患者的妊娠问题是个非常难给出满意答案的临床话题，很难开展随机分层、大样本的前瞻性研究，数据只能来自回顾性研究，患者的个体化需求差异非常大。在某些特殊患者群体上存在进行临床研究的困难，解决问题的难度更大，如男性乳腺癌，内分泌治疗药物选择有限，AI药物对其的疗效如何？AI+LHRH受体抑制剂如何？目前认识均不统一，也是未来的研究方向。
这就是St.Gallen会议的魅力所在，总是会有新问题提出，留待解决，正是这些问题需要我们的深入探索和分析，往往是未来2年St.Gallen会议投票的新选项，同样也是我们未来研究的方向和关注点。
受访专家：内科 王佳玉 副主任医师
整理：Cathy
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