2型糖尿病合并血脂异常，降脂药如何选择与使用？

来源：医学之声 作者：高丽丽

降脂药如何选择与使用

2型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常可增加大血管和微血管并发症的风险，同时也易致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生。血脂异常是T2DM患者心肌梗死的首要危险因素，而其主要原因是胰岛素作用不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白（VLDL）、TG的增多。

另外T2DM患者的LDL-C正常或轻度升高，但小而致密的LDL颗粒数量增加，其更容易被氧化形成过氧化脂质，进而被单核-巨噬细胞的受体识别、吞噬形成泡沫细胞，促进ASCVD的发生。因此，全面评估ASCVD危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提。

一．T2DM患者的ASCVD风险分层和血脂治疗目标

①T2DM患者ASCVD高危人群（T2DM合并血脂异常）：调脂的主要目标为LDL-C<2.6mmol><3.4mmol><1.7mmol>

②T2DM患者ASCVD极高危人群（T2DM合并血脂异常+ASCVD或≥1项其他危险因素如年龄（男性≥40岁或绝经期后女性）、吸烟、高血压、慢性肾脏病（CKD）或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04mmol><1.8><2.6mmol><1.7mmol>

二．T2DM患者合并血脂异常降脂药选择

LDL-C是T2DM患者发生冠心病和心肌梗死的首要预测因素，所以LDL-C仍是首要的降脂治疗目标。

①多数T2DM合并血脂异常患者：中等强度他汀，如辛伐他汀20-40mg、匹伐他汀2-4mg、阿托伐他汀10-20mg等。

②极高危的T2DM患者：无论基线LDL-C水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。

③无ASCVD且不合并其他心血管危险因素的T2DM患者：LDL-C≥2.6mmol/L时应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。

三．降脂药使用原则

①他汀类药物不耐受，可换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。

②若LDL-C未达到预期目标，中等强度他汀可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。

③他汀治疗前TG>5.6mmol/L，可服用降TG药物（如贝特类或高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险；他汀治疗后TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。

④T2DM合并肝病或肝功能异常：T2DM合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药，通常无需减小剂量；当血清ALT或AST<2.5倍正常上限值，同时总胆红素（tbil）正常，可观察，无需调整剂量；如血清alt或ast>

⑤T2DM合并慢性肾脏病（CKD）：合并CKD1-2期，他汀类药使用无须减量；合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量；合并CKD4期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用；合并CKD5期，透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物谨慎继续使用。

参考文献：

中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(11):925-934