作者：张翔 天津市第三中心医院
学习目的
描述与胰腺癌局部侵犯相关的胰周血管解剖结构的正常和变异，以及为进行肿瘤切除而能做的不同的血管手术。
识别疾病状态，使用多螺旋CT评价胰腺癌的可切除，边缘切除和不可切除性。
描述胰腺癌的静脉和动脉受累的CT关键信息，用以肿瘤可切除性的评价。
介绍
胰腺导管腺癌（PDAC）是美国癌症死亡的第四大原因，病人的整体存活率为6%–7%。综合治疗策略，手术切除是一个组成部分，且仍然是唯一的治愈性选择。然而，在诊断胰腺癌的时候，能够手术切除的患者不足20%，剩下的患者会有腹部大血管的累及和/或远处转移性疾病。肿瘤浸润肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）、腹腔动脉干、门静脉常常因为肿瘤临近胰头，这使得边缘阴性切除治疗仍然是一个挑战。组织学上，胰腺癌的血管侵犯是不可切除的一个征象。随着新的血管重建和新辅助化疗治疗技术的发展，已经使有限的血管侵犯病例变得可切除。微创的胰腺十二指肠切除术（腹腔镜或机器人手术）和远端胰腺切除术会被安全完成，并减少住院期限、早期恢复、术后化疗延期率下降，其技术成熟性与开腹手术相似。
教学点
■III期临界可切除肿瘤的特点是肿瘤临近一个大动脉，包括腹腔动脉干、肝总动脉、或SMA。对于门静脉轴，任何累及程度的情况都可归为临界可切除性肿瘤，只要技术上静脉可切除和重建。
■在轴位多层螺旋CT图像上，门静脉或肠系膜上静脉形态改变为泪滴状，常是由肿瘤包绕或相邻纤维化栓系所引起，被称为“泪滴征”，与血管浸润高度相关。
■可以通过补充轴向数据、多平面重建以及容积再现和最大强度投影技术，仔细察看肿瘤-血管的界面和受累血管的长度。
■动脉的壁比静脉壁厚，流动率高于静脉，所以任何动脉管径的变化或出现栓子，都会比静脉壁出现这些变化更倾向于血管受累。
■基于模板的报告应该有助于减少不完全的关键信息描述，其用来定义肿瘤-血管的关系，而不完全的描述会干扰PDAC患者的治疗决策过程。
多层螺旋计算机断层扫描（CT）是应用最广泛和最有效的影像学方法评估病变的局部侵犯，周围血管的疾病，和远处转移，高达77%的预测为可切除性，预测93%的为不可切除性。在ct考虑为可切除的肿瘤病人中，最常导致手术失败的因素包括术中发现微小的肝脏转移性病灶，其次为发现血管被包绕和腹膜转移性病变。在没有远处转移的病例中，ct上血管侵犯程度被认为是判断胰腺癌可切除性和生存期的最重要的指标。虽然概念简单，但实际操作中，鉴别临近动脉血管还是包绕了血管还会有很多细微差别。多学科合作，包括外科医生、肿瘤科、肿瘤放疗科、病理科和放射科医生要协同工作，来提高可切除病变、以及边界性可切除病变的患者生存期。另外，标准化模版式的影像学报告是被推荐的，用来创建医生间和机构间对病变评价的一致性，并确保所有关键信息都在影像报告中描述到。
为达到标准化治疗的目标，影像学医生一定要知道关键信息的描述，并理解它们在指导手术和肿瘤的治疗中发挥的作用。在这篇文章中，将举例描述多排螺旋CT确定肿瘤的可切除性的关键信息，并描绘治疗策略，说明标准化的放射学报告对胰腺癌评估的重要性。
成像技术
多层螺旋CT胰腺成像通常包括薄层成像及多平面重建等多项技术。对比剂增强的图像通常包括晚动脉期（或胰腺期）和门静脉期，静脉注射对比剂的浓度由100–120毫升碘造影剂（碘克沙醇注射液[威视派克320]、[或碘海醇注射欧乃派克350]），注入率为4–5毫升/秒。晚动脉或胰腺期是在35–50秒，为胰腺实质及胰周动脉解剖结构的最佳评价期相。门静脉期，在注药后60 - 90秒，允许优化评估静脉解剖结构和其受侵犯情况，以及检测肝转移性疾病。水可作为阴性口服造影剂使用。多层CT主要用于图像浏览（3–5mm），薄层（0.75–1.50-mm）图像用于后处理。后处理包括多平面重组图像（冠状位和矢状位）、最大强度投影图像和容积再现图像，这对管径细微变化的辨认有价值。容积再现有助于评价变异血管结构、肿瘤侵犯血管及侧枝循环通路。对于正常和变异解剖结构的认识是评估血管周围疾病和指导手术血管重建必不可少的。
虽然多层螺旋CT的应用最为广泛，但磁共振（MR）成像也是非常好的检查胰腺癌的方法。在有限的可用数据的基础上已经表明，磁共振成像和CT在PDAC血管侵犯的术前全面评估中有相似的表现。与多层螺旋CT相比，MRI显示了更好的肿瘤可显示性，尤其是小的肿瘤，其在ct上可呈等密度或稍低密度。这种更好的显示性可以划定肿瘤与邻近血管的界面。磁共振成像也被证明可以提高转移性疾病的检测，尤其是在肝脏，高达100%的敏感性，相比于ct的80%的敏感性。虽然多层螺旋CT在多个机构均为PDAC分期首选的方式，与磁共振成像相比，其较低的成本，使得机构和患者均为偏好，然而磁共振成像是由美国国家综合癌症网络公认的重要可行的成像选项，尤其是CT显示无肝脏转移性病变或肝脏出现小的病灶及不确定性病灶时。
术前双模态成像，即18F正电子发射断层扫描（PET）联合CT（PET / CT）可作为根治性切除的患者生存期的预测因素。术前PET／CT检查获取的参数如最大标准摄取值，代谢肿瘤体积，病变总体糖酵解，均与无复发生存率和总生存率相关。然而，这些技术可能有一个有限的作用，即在较小病灶中，需要更大的前瞻性研究，以进一步阐明PET / CT的作用。
图1.胰周血管解剖结构。CT容积再现显示了胰周分别在动脉期和静脉期的动脉（a）和静脉（b）解剖结构。GDA=胃十二指肠动脉，IPDA=胰十二指肠上动脉，SPDA=胰十二指肠下动脉。
可切除性评估胰腺癌的分期
图2.胰腺癌肿瘤的分级和分期（a）线图显示，PDAC的分期是基于肿瘤大小和肿瘤侵犯胰周血管结构。淋巴结分期包括无淋巴结病（N0）或存在（N1）区域淋巴结病。M0的定义为无转移性疾病，M1表示远处转移性疾病的存在。（b）图显示胰腺癌分期。I期为原发性胰腺内部肿瘤，无淋巴结肿大或转移性疾病。IIa期是疾病延伸到胰腺以外，但没有血管受累，淋巴结肿大，或转移性疾病。IIB期伴有淋巴结病变。III期是由有血管侵犯。IV期有远处转移性疾病。
对于PDAC，美国肿瘤联合委员会分期系统最常使用肿瘤状态（T）、淋巴结（N），和转移性疾病（M）来评估（图2）。术前影像学是用来描述可切除，边缘切除、局部侵犯和转移性疾病的方法。分期为I和II型的病变为明确可切除，肿瘤与相邻的大血管无接触，如腹腔动脉干、肝动脉、SMA、SMV和门静脉。第四期是出现了远处转移性疾病，并排除了切除可能性，因为患者不会从手术获得任何利益。随着术前放、化疗治疗和新的血管重建技术的出现，边缘性切除的病人已经获得了相当大的关注。第三期是局部肿瘤伴有大血管受累，进一步细分为两类：局部侵犯不能切除和边缘性切除。III期可切除肿瘤特点是肿瘤局部毗邻大动脉，包括腹腔动脉干、肝总动脉、或SMA。对于门静脉轴，任何侵犯程度均为可切除病的范畴，只要技术上能够做到静脉切除和重建。与此相反，局部侵犯的肿瘤血管受累程度更广泛，被定义为不适合手术切除的局部晚期病变。这类疾病包括包绕一个或多个大动脉和／或门静脉轴，并在技术层面上是不可重构的。虽然可能切除和局部侵犯的疾病之间的区别，在概念上看是很简单的，但细微的鉴别仍是有变数的，需要基于影像学或临床标准。由于这种不精确的鉴别存在，也就出现了不同的分类系统。这些系统包括美国国家综合癌症网络系统，MD安德森系统、群际系统，和最常用的系统，即美洲肝胆胰外科肿瘤学协会/外科肿瘤学会/消化道外科学会（AHPBA /sso/ SSAT）系统。由于这些定义的主观性质，本综述的目标是使用客观的概括方法，基于螺旋ct对于每一根与肿瘤临近的血管的评价、以及外科治疗选择，来定义边缘性切除的概念。
门静脉和肠系膜上静脉
门静脉和/或SMV受累经常见于胰腺头部，颈部和体部近端的胰腺癌。一般来说，静脉受累不是手术切除的绝对禁忌症，在需要静脉切除的病例中，存活的平均长度从13个月到22个月不等，这可以与不需要静脉切除的病例相媲美。而且，接受静脉切除的胰十二指肠切除术术后30天的手术死亡率为3.9%，无静脉切除术患者为3%，这些结都果鼓励外科医生更多地进行扩展胰腺静脉切除术。与无真正血管侵犯的病例相比，门静脉和SMV的内膜侵犯可能导致较差的生存期。然而，由于PDAC具有严重的促纤维增生性反应，有时候难以区分真正的浸润还是粘连，有超过20%的病例术前影像学显示血管侵犯，却没有真正的静脉浸润。因此，人们尝试寻找到一些预测因子，如在螺旋ct上肿瘤-静脉的全周界面，静脉管径、以及肿瘤-静脉界面的长度，来评价肿瘤切除的可能性和静脉侵犯。
肿瘤-静脉全周界面
1997年卢等人前瞻性纳入25例PDAC患者局部非根治性切除或姑息性手术，并报告了一个分级系统，使用术前薄层螺旋CT，基于肿瘤-静脉全周界面进行血管（动脉和静脉）受侵评分。Lu等人认为，肿瘤与血管的接触超过50%的周长（> 180°）具有84%的敏感性和98%的特异性预测血管需要切除的可能性。Loyer等人研究表明当肿瘤与血管由脂肪平面或正常胰腺实质能够分开的情况下，大多数病人无需进行静脉切除。同时他们还发现，肿瘤与血管接触，但并没有造成血管管径变化，则在CT上判断有肿瘤血管粘连是一个不可靠的预测，只有当CT显示肿瘤完全围绕血管周围的时候，才能可靠地预测血管受累。而且，肿瘤完全包围静脉或血管闭塞的情况下，也不可能看到阴性的边缘。
其他研究者也进一步证实，对肿瘤-血管界面的范围与血管侵犯的概率可以预测是否需要静脉切除及预测生存期，门静脉或肠系膜上静脉正常形状在轴位多层螺旋CT图像变为泪滴样，这是由肿瘤包绕或纤维化栓系血管所致，被称为“泪滴征”，与血管浸润密切相关。在术前多层螺旋CT，如果肿瘤与血管接触面小于180°，则表明血管浸润的概率达40%，如肿瘤包绕血管（> 180°接触），则表明血管侵犯概率为80%，如果门静脉和肠系膜上静脉完全被肿瘤包绕，则100% 受累。
静脉管径和界面长度
石川的分类首先描述了静脉受累程度，基于门静脉和/或肠系膜上静脉管径的变化。石川等人认为，患者的门静脉和SMV管径正常，单侧狭窄，1.2厘米或更小的纵向受累的长度与双侧静脉狭窄、伴有或不伴有侧枝静脉出现的患者相比，有更为有利的长期预后。静脉切除的长度也与长期生存关系密切，因为比较长的移植片用于静脉重建会因为术后积液而更加倾向于受压狭窄（图4）。
图4.石川分类系统。线图显示了石川系统，这是描述一个胰腺肿瘤和邻近血管的关系的系统之一，也用来评价手术切除的预后。
Nakao等人研究了671例胰腺切除和门静脉切除的PDAC患者，并分析了影像上静脉管径变化与静脉壁受累的关系。Nakao等人描述了一组在病理检查中无静脉浸润的病例，其影像学表现无血管侵犯；而病理检查中出现血管浸润范围分别为51%、74%和93%，分别对应于影像学显示的单侧门静脉狭窄患者、门静脉双侧狭窄，和完全的门静脉阻塞侧支静脉形成。此外，长期存活（> 5年）患者在影像上没有静脉受累或仅单侧狭窄。
仔细检查肿瘤-血管界面和受累的长度，可以通过对轴位图像的补充，如多平面重组图像，容积再现和最大强度投影等技术。门静脉和肠系膜上静脉可以通过冠状面和矢状面图像进行全面观察。而且，门静脉和肠系膜上静脉及其分支也可以用多平面重组图像来评价肿瘤的纵向累及范围。
静脉重组的方法
静脉重组的主要目的是在切除受累门静脉或肠系膜上静脉后重塑血流。不可能将单一一个静脉和多个管腔吻合，所以，一根单一未闭的下方肠系膜上静脉与一根单一未闭的门静脉或受累段上部肠系膜上静脉需要进行成功的静脉重建。多种外科技术已经用于静脉重组，例如大的缺损缝合，端端吻合，切线面切除伴补片修补和天然的或合成材料的血管移植物（图6）。切线切除术用于小于120°的静脉切开，缺损修补或使用大隐静脉移植物进行修补可以避免静脉狭窄。端到端无张力吻合可在门静脉和/或SMV切除长度达4厘米时候进行。自体静脉插入移植用于不能做端端吻合的情况，最常用的移植物是颈内静脉，髂外静脉，左肾静脉，和股浅静脉。一种聚四氟乙烯移植物是静脉重建的另一种选择，最小风险发生肝细胞坏死和移植物感染等（图8c，8D）。
图6.线图显示了不同方法的静脉血管重建：a、缺损缝合；B、端端吻合；C、切线切除伴静脉修补；D、节段切除，同时自体血管或合成材料的移植物重建。
单纯累及SMV第一级的空肠或回肠分支的情况可以采用结扎治疗，并不需要血管重建，这是因为可以通过剩余的smv一级分支保留肠系膜血流。在空肠和回肠一级分支同时受累的情况下，可以结扎空肠分支并进行分支段切除，并进行重建回肠分支，同时进行血管移植。
另一个重要的考虑是在门静脉-脾静脉-肠系膜上静脉汇合处的肿瘤累及。在受累的病例中，可以在手术中结扎脾静脉，这样可以促进门静脉–SMV汇合处的静脉重建。然而，由于胃短静脉、胃网膜左静脉引流进入脾静脉，从脾和胃静脉流过的血液减少了，会出现左侧门静脉高压症、食管胃底曲张静脉的形成，并可能出血。一种选择是再把脾静脉的血液引入肿瘤切除后、重建后的门静脉–SMV融合处。另一种方法可以通过评估肠系膜下静脉解剖结构后再确定。如果在肠系膜下静脉汇入脾静脉的病例中，脾静脉和胃静脉可以逆流到肠系膜上静脉。而在肠系膜下静脉直接汇入肠系膜上静脉的病例中，远端的脾肾静脉分流道可以建立起来，并在脾静脉结扎后起到减压的作用。
动脉受累
百分之六十的PDAC出现在胰头区，并倾向于累及腹腔动脉干，肝动脉，和SMA。同样，替代的或副肝右动脉的受累风险也比较高，因为平时这些动脉走行于胆管的外后侧，其走行轨迹常通过胰头区域。在一些研究中，研究人员评估了动脉切除术后患者的生存率。虽然一些研究者认为单纯胰十二指肠切除术的发病率和死亡率与那些行胰十二指肠切除术，并进行动脉切除后的相似，但由莫尔-伯格等人最近的一项荟萃分析，包括了26例患者的回顾性研究比较胰十二指肠切除术，伴或不伴动脉切除术。莫尔-伯格等人认为比起不做动脉切除术，胰腺切除伴动脉切除术有较高的术后并发症发生率，且总生存期较短。通常不会做SMA切除术，因为肠缺血和死亡的风险很高。然而，随着手术技术和改进了新辅助治疗和辅助治疗的进步，其他血管切除在一些高度选择的患者中，为获得R0切除（切缘阴性）也可以被选择，因为其潜在的生存期利益与单独姑息治疗相比明显高。这样的高度选择的患者包括年轻患者具有良好的性能状态（如东部肿瘤协作组[ecog]评分）、低侵袭性的肿瘤生物学行为，以及术前影像学提示切除和血管重建可行。
图8.两例患者的静脉重建。（A，B）一个60岁的女性的胰头癌。（a）冠状面最大强度投影CT图像显示胰头肿瘤临近SMV，无肠腔狭窄。（b）术后1个月获得的冠状面增强CT图像显示惠普尔门静脉切除术后的颈静脉移植血管（箭头）。（C，D）在一个82岁的女性PDAC患者。（c）轴向增强CT图像显示肿瘤和门静脉临近。病人接受惠普尔手术，并做了合成的聚四氟乙烯移植物进行门静脉切除重建。（d）术后1周术后CT图像显示移植血管通畅（箭头）。
可切除性标准
与静脉受累相似，ct上显示肿瘤包绕动脉时，有高达80%的敏感性和98%的特异性说明血管侵犯，但肿瘤临近血管不被认为是一个敏感的血管浸润的迹象（图13）。然而，动脉的评估略有不同的方式，在动脉密度出现变化时。动脉壁比静脉更厚，动脉的血流速度高于静脉，所以动脉的管径或动脉内血栓的任何变化都预示着有较高的受累风险。边缘性切除的确切定义在机构之间的是不同的，这要根据各自的手术技巧和自身经验。腹腔动脉受累时，切除标准有差异是存在的，从未受累到贴近。在一般情况下，肝总动脉和SMA受累归为边缘可切除的疾病。胰十二指肠动脉切除是惠普尔手术的常规做法的一部分，其单独受累并不影响可切除性的判断。下面几个小节详细讨论了个别血管受累的情况。
腹腔干和肝动脉受累
图13.一个59岁的胰体癌男性患者。（a）轴向CT图像显示胰体瘤（T）毗邻肝总动脉（CHA）。（b）术前三维最大强度投影CT图像显示通常的胃十二指肠动脉（GDA）。（c）术后三维最大强度投影CT图像显示了一个成功的肝动脉切除而无需重建，因为肝血流经胃十二指肠动脉（GDA）在SMA和肝固有动脉（PHA）之间形成侧支循环途径。
肝动脉受累是在胰头和颈部的PDAC向头侧生长的结果。因此，在某些病例中，只有肝动脉位于胃十二指肠动脉的起始部的短段受累，需要切除与重建，可伴有或没有移植血管，因为肝动脉比较长。腹腔动脉干受累是定义局部晚期PDAC的一个重要的标准，除非其被视为可切除和重建。从胰腺颈部产生的PDAC更可能累及腹腔动脉干，同时累及肝动脉的胃十二指肠动脉起始的部分。这段可以切除，并切除远端胰腺和脾（改良的Appleby术），而不需要重建结构，如果胃十二指肠动脉未受累，仍有血流，可以通过胰十二指肠动脉在胃十二指肠动脉和SMA之间建立血管通路，储存血液并供应到肝脏（图13）。因此，评估以下几个方面是很重要的：（a）肿瘤累及肝总动脉发出胃十二指肠动脉的近端处情况（B）胃十二指肠动脉受累是否延伸到肝门，和（c）SMA和胃十二指肠动脉之间的侧支循环途径。肝总动脉闭塞后评估确认肝固有动脉是否存在血流，需要术中看到动脉搏动，或动脉多普勒信号，避免肝缺血症。为增加肝脏的供血量，可以考虑动脉重建。
胃缺血是另一个常见的并发症，源于胃左、胃网膜左动脉的血流中断所致（图15）。缺血性并发症可由肝总动脉、腹腔动脉术前栓塞来避免，通过胰十二指肠动脉弓促进入肝血流的侧支血管的发展，通过胃右、胃网膜右，与左膈动脉来促使胃方面的侧枝血管形成。PDAC延伸至左、右肝动脉时，需要使用自体动脉置换移植物来完成复杂的血管重建或使用髂总动脉或髂外动脉引出的迁移性两叉状移植物（图15）。
另一个重要的考虑因素是起源于胰腺体和/或尾部的癌症，其肿瘤边缘与腹腔动脉干发出脾动脉起始部的距离。在52例连续的胰体尾切除术病例的回顾性分析中，调查表明，相比于行远端胰腺切除术及腹腔动脉干切除术的患者，发病率较高的阳性切缘（R1）常出现在肿瘤与从脾动脉起源于腹腔动脉处的距离小于等于10毫米的患者。因此，测量这些距离对于患者的预后判断有重要意义。
在行胰十二指肠切除术的患者中，有2%–7.6%出现腹腔动脉狭窄，这可能会影响这些患者的手术方式。百分之九十的腹腔动脉狭窄是由正中弓状韧带的外在压迫引起的，称为正中弓状韧带综合征，其次是内部的动脉斑块所致狭窄。在腹腔动脉受累需要进行胰十二指肠切除术时，正中弓状韧带松解是很重要的，因为胃十二指肠动脉切除后肝脏供血依赖于腹腔动脉干。对于远端胰腺切除术，胃十二指肠动脉是完好的，通常腹腔动脉狭窄通过一些侧枝来克服，即肝总动脉和SMA间通过胃十二指肠动脉和Buhler弧之间的逆流形成侧支通路。2012年sugae等人提出了一个正中弓状韧带压迫程度的分级系统，通过它，可以帮助预测手术可能需要的是否释放腹腔动脉干的压力。该系统是基于狭窄率和长度，以及从主动脉到狭窄段的距离，和是否有侧支通路的存在或不存在（表3，图16）。此外，肝动脉搏动的存在是术中夹持胃十二指肠动脉后首先需要评估的，如果即使释放了正中弓状韧带压力，肝动脉的搏动仍减弱，则应该考虑做腹腔动脉血运重建。因此，除了描述肿瘤血管界面（临近还是包绕），全面描述下面的关系也是PDAC切除术前评估的一部分，包括肿瘤和腹腔动脉干之间的关系，胃十二指肠动脉是否通畅，肿瘤边缘与腹腔动脉起源于主动脉处之间的距离（作为近端残干，或被结扎，或被重构），和肿瘤边缘和腹腔动脉发出脾动脉处之间的距离。
图15.一名40岁女性胰腺体尾部癌患者。（a）轴向增强CT图像在动脉期显示肿瘤包绕（箭头）腹腔动脉和肝动脉。患者行远端胰腺、脾脏、腹腔动脉干切除，并有一个分叉的6mm的环形跳跃血管移植物。（b）术后容积再现CT图像显示右侧髂总动脉（厚箭头）与肝左、右动脉之间的分叉跳跃移植物（薄箭头）。（c）手术后1个月轴向增强CT显示胃扩张和管壁增厚（箭头），提示缺血胃炎的指征，是由于受损的胃左动脉血供造成的。
表3：由正中弓状韧带压迫所致的腹腔动脉干狭窄的分类，sugae等人提出的分类标准
| 由正中弓状韧带压迫所致的腹腔动脉干狭窄的分类，sugae等人提出的分类标准 | |||
|---|---|---|---|
| 分类标准 | A型 | B型 | C型 |
| 狭窄率（图16，行A /行B）（%） | <> | 50 – 80 | 80 - 100 |
| 狭窄的长度 （图16，行c）（毫米） | <> | 3–8 | > 8 |
| 与主动脉的距离（图16，行D）（毫米） | 大于等于5 | 不适用 | <> |
| 侧枝 | 无 | 壶腹周围小血管 | 胰十二指肠下 动脉和胃十二指肠动脉间的大血管弓 |
| 使用手术方法 | 无 | 正中弓形韧带分离 | 动脉重建以保存侧枝通路 |
图16.线图的由正中弓状韧带压迫所致的腹腔动脉干狭窄的分类：A型，狭窄的直径（A）；B型正常部分的血管直径（B，双箭头类型图）；C型，狭窄的长度（C）。d主动脉与狭窄区之间的距离。
SMA的受累
PDAC一旦延伸到胰周脂肪组织，就经常会侵入淋巴管和动脉周围神经丛。肿瘤附着于SMA，可能侵犯其丰富的动脉周围淋巴和神经丛，并可能增加复发的风险。根治性切除经常产生阳性的切缘，仍然存在争议。除了SMA是肠道的重要血液供应，切除SMA周围交感神经丛可能因胃肠道快速转运而导致顽固性腹泻。对肿瘤-SMA界面的临近上，有存在的共识，即将它作为区分边缘可切除的和局部晚期疾病不能切除的临界值。SMA的解剖学变异，特别是有关肝动脉的起源变异，是重要的考虑因素，术前需要规划。
新辅助治疗反应的影像学评价
术前化疗
边缘性切除的PDAC患者术前或新辅助疗法会增加肿瘤降期的潜在可能，从R1（微小残留肿瘤）或R2（较大残留肿瘤）疾病降期，以达到R0切除（肿瘤阴性）。治疗通常包括化疗和放射治疗相结合，治疗方案通常是基于各自机构的经验。联合化疗和放射治疗可以使约30%的患者肿瘤降期。术前治疗中的患者如出现疾病进展，那就不必要手术了，因为他们很可能是侵袭性的恶性肿瘤，预后不良。
图21.一个71岁的胰头癌男性患者。（a）冠状面对比增强CT最大强度投影图像显示胰头肿块，门静脉几乎完全闭塞（箭头）。患者接受5个月的新辅助放化疗治疗。（b）患者完成术前治疗，在冠状面对比增强最大强度投影CT图像显示门静脉恢复正常管径。随后患者成功手术切除，切除缘阴性。
多层螺旋CT用于评价胰腺癌肿瘤的行为，是根据肿瘤大小变化，肿瘤血管的关系，以及术前的远处转移（图21）。以肿瘤大小为治疗反应的指标，其潜在问题是新辅助治疗后纤维化和瘢痕组织的出现单纯靠多排螺旋CT很难与残余的肿瘤相鉴别。卡茨等人的研究中，在多层螺旋CT上，根据实体瘤疗效评价标准（RECIST），肿瘤大小的变化和术后的预后结果没有关系。类似的问题也存在于比较新辅助治疗前后的肿瘤密度差异。在最近的一次前瞻性研究中，纳入了47例晚期胰腺癌患者新辅助放化疗治疗和手术探查患者，多排螺旋CT图像在新辅助治疗之前和之后也进行了回顾性分析，并根据肿瘤与门静脉和/或肠系膜接触，与肝动脉，并与腹腔动脉接触情况进行评分（0，无接触；1，＜50%和接触；2，≥50%接触，对于肿瘤和SMA的接触（0，没有接触；1，＜25%接触；2，25%～50%接触；3，≥50%接触＝（75）。门静脉和/或SMV的狭窄也进行了分级（0，无；1级， <>；狭窄，2级，狭窄≥50%）。肿瘤-血管全周接触的一个点或多处出现减少，则被认为是与阴性切缘率增高有关（R0），有86%的特异性，敏感性为61%，阳性预测值91%，阴性预测值为48%。肿瘤大小变化不明显与R0切除明显相关。多层螺旋CT在确定术前治疗后手术可行性和R0切除PDAC的可能性时可能会出现特异性降低的情况，这是因为可能会过高估计肿瘤的大小和血管侵犯情况。
MR扩散加权成像在预测化疗放疗后反应方面比较擅长。表观扩散系数在基线值较低的肿瘤可能对放化疗反应较差，由于致密的纤维化的出现，会限制了放射增敏的全身治疗的传播。一项新辅助治疗的反应评估的研究，使用18F-pet-ct的最大标准摄取值（SUVmax）的变化评估研究局部晚期PDAC，根据欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）的指南提供自动数据，研究者表明，治疗前和后SUVmax差异是术后临床转归的独立预测因子，包括较长的中位总生存率、无进展生存期，及局部无进展生存期。两个非放射学的因素通常用于评估肿瘤的新辅助治疗的反应，包括血清糖类抗原19-9的变化和一般状态的改善。
影像学报告
影像学在PDAC病人初始分期和治疗决策过程中起着至关重要的作用。放射学家用来描述疾病程度的术语存在相当大的差异。此外，自由式叙事报告可能会造成混淆，因为关键信息可能不会在这种简洁的报告方式中有所体现，也令多学科临床团队的其他成员不能理解。虽然外科医生需要在术前影像学中评估疾病的程度，并依据成像结果确定手术方法，但如果有一个综合、全面、统一的报告，对于关键信息的描述用以确定疾病程度，不仅对于外科医生，对团队的其他成员对疾病的适当管理也是至关重要，包括肿瘤科专家，放射肿瘤学家、胃肠病专家。
除了此处所述的PDAC的临床相关的特点，使用标准化报告模版用于临床和研究的兴趣也正在增长。虽然这样的举措已经成功在其他领域，如前列腺癌，乳腺成像，和肌肉骨骼成像，结构化报告用于PDAC仍然有争议，因为有对缺乏完整性、报告模版刻板僵化和耗时的担忧。与自由文本方式相比，结构化的放射学模板报告的优势先前已经说过了。布鲁克等人比较结构化报告与描述性报告，得出结论是，使用结构式报告评估PDAC可以提供给外科医生更优越的手术方案，提高外科医生使用治疗规范的自信心。布鲁克等人的这项研究表明，结构化报告提供了更多的关键因素，如肿瘤分期、血管栓塞、迷走血管的解剖结构异常，以及腹腔动脉硬化性疾病的存在。同时，信息更容易被内科会诊医生提取。
一个标准化的影像报告模板由多机构联合的多个PDAC专家组成的团队提出，由腹部放射学协会和美国胰腺学会联合倡议。模板由胰腺肿瘤的形态学评价，以及血管（动脉和静脉）和胰外评价所组成，如表4。该PDAC分期模板具有全面性，不仅包括我们在全国综合性癌症网里面关于可切除性的指南，也包括可能改变切除和/或重建手术计划的一些发现（例如，肿瘤延伸到肝右或肝左动脉起源处，或静脉注入SMV处、以及动脉变异的存在）。基于模板的报告应该有助于减少关键描述信息的不完整，以便确定肿瘤血管关系，不完整的报告会影响PDAC患者的决策过程。采用统一的术语，可以帮助胰腺癌患者的治疗方案决定，并促进各机构间的研究和临床治疗方案的标准化。
| PDAC放射检查报告模版（腹部放射学和美国胰腺协会共识） | |
|---|---|
| 类别和参数 | 影像表现 |
形态学评价 | |
| 胰腺实质期的表现 | 低、等、高 |
| 大小（横断面）（厘米） | 测量或无测量 |
| 位置 | 头、钩突、体、尾 |
| 胰管突然狭窄和上游扩张 | 有或无 |
| 胆管树突然变窄和上游扩张 | 有或无 |
| 动脉病变（sma，腹腔动脉干，肝总动脉） | |
| 软组织接触 | 小于等于180°或> 180° |
| 模糊线状接触 | 小于等于180°或> 180° |
| 血管轮廓不规则 | 有或无 |
| 扩展到SMA第一分支，或肝动脉分叉 | 有或无 |
| 解剖变异 | 有或无 ，描述 |
静脉疾病（门静脉和或smv） | |
| 软组织接触 | 小于等于180°或> 180° |
| 模糊线状接触 | 小于等于180°或> 180° |
| 血管轮廓不规则（栓系或泪滴） | 有或无 |
| 延伸到第一个引流静脉 | 有或无 |
| 静脉栓子 | 有或无，血栓或瘤栓 |
| 静脉侧支血管形成 | 有或无 |
| 胰腺外病变 | |
| 肝脏病变 | 有或无，可疑，中间型，或良性 |
| 腹膜或网膜疾病 | 有或无 |
| 腹水 | 有或无 |
| 可疑淋巴结 | 有或无 |
| 其他疾病 | 有或无，描述 |
结论
对PDAC关键信息及其重要性的理解，特别是对疾病的血管周围扩散，提供必要的信息，有助于确定治疗方案。边缘切除胰腺癌是一种重要的临床情况，因为大比例的患者表现为III期疾病，而且越来越多的治疗方案可用于此类患者。随着新的手术和化疗放疗方案的演变，边缘性切除病定义的不断发展；对于转移性病变，术前优化的分期准确性和准确评估疾病的反应，特别是新的有前途的化疗药物，是影响患者预后的高产区。可以通过仔细评估多探测器CT多平面成像的所有外科医生需要的信息，综合描述PDAC和胰周血管及血管变异之间的关系，从而规划手术计划并管理新辅助治疗。使用标准化的术语和放射学模板报告去描述多层螺旋CT的PDAC表现，可限制对肿瘤血管关系的主观评价，管理可能被漏写的关键信息。
原文：Zaky AM， Wolfgang CL， Weiss MJ，Javed AA， Fishman EK，Zaheer A.Tumor-Vessel Relationships in Pan- creatic Ductal Adenocarcinoma at Multidetector CT: Different Clas-sification Systems and Their Influ-ence on Treatment Planning.Radiographics.2017 Jan-Feb;37(1):93-112.
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