[急诊影像]“急性肠系膜缺血”的临床表现、发病机制及影像特点（建议收藏）~~~

急性肠系膜缺血

急性肠系膜缺血是由肠壁供血不足所导致的缺血。除非患者进行了紧急血管外科手术，否则，肠系膜动脉阻塞的致死率非常高。

1临床表现

临床上急性肠系膜缺血的患者通常为老年人，大多数表现为严重的腹部钝痛及呕吐，腹部疼痛的程度与触诊引发的触痛不成比例。肠系膜静脉血栓好发于年轻人群，临床症状较轻，可持续数天或数周。实验室检查通常表现为代谢性酸中毒、乳酸水平升高以及碳酸氢盐水平降低。

2发病机制

作为急性肠系膜缺血的原因，肠系膜上动脉闭塞远远常见于肠系膜上静脉闭塞。约1/3的病例继发于栓子阻塞，1/3的病例继发于血栓形成，约25%的病例由非闭塞性缺血所致，余下的病例继发于静脉闭塞。

3危险因素

动脉闭塞的危险因素最常见的为心脏疾病，如心房颤动、感染性心内膜炎及心脏瓣膜病。心房颤动是肠系膜上动脉栓塞的最常见原因。非闭塞性肠缺血可继发于低血压性休克、胰腺炎、小肠梗阻、脱水及透析。肠系膜静脉血栓见于血液高凝状态，如蛋白质C或S缺乏、真红细胞增多症、抗凝血酶m缺乏、镰状细胞贫血、妊娠及口服避孕药。

4影像学表现

X线片可无异常表现或表现为麻痹性肠梗阻。对比增强CT是首选的检查方法，一篇纳入1996-2009年6篇文献的Meta分析指出，其诊断灵敏度为93.3%、特异度为95.9%。虽然经导管血管造影检查已经被证明其诊断灵敏度可达87. 5%，但应用多层螺旋CT检查后，可不必将前者这种有创的检查方法作为首选检查方法。

以每秒4ml速率注入对比剂后，在25秒和65秒进行双期CT增强扫描，是评估血管和肠壁改变最佳的扫描程序。19%的病例在CT动脉期时经处理发现了血管的异常影像学改变，而在门静脉期时则未见到血管的异常影像学表现。

CT异常表现包括肠系膜上动脉血栓、肠系膜上静脉管腔狭窄、肠管扩张以及局部肠壁无强化（图1，图2）。Kirkpatrick等研究表明，43%的急性肠系膜缺血可出现肠壁积气，肠壁增厚和黏膜强化的发生率分别为85%和46%。与囊状肠壁积气相比，线状肠壁积气病情更重，在肠坏死的患者中引发的死亡比例更高（图3）。门静脉系统积气是一类更为严重的引起肠壁积气的原因，如肠系膜缺血，可使死亡率增加至50% （图4）。CT扫描还可发现继发征象如腹腔积液及肠系膜水肿。

结肠缺血通常累及肠系膜下动脉的供血范围，涉及结肠脾曲和降结肠。CT表现为肠系膜下动脉供血区的结肠壁可逆性增厚。结肠缺血通常可自愈，管腔狭窄少见。

坏死性小肠结肠炎最常见于早产儿，于出生1周内起病。影像学表现包括肠壁积气、门脉或肠系膜静脉内积气、气腹及麻痹性肠梗阻。

图1肠系膜上动脉、静脉病变导致肠缺血

a、b.彩色多普勒超声及对比增强CT显示肠系膜上动脉夹层（箭头），毗邻肠系膜上静脉显示清晰。c.肠系膜上动脉造影显示肠系膜上动脉管腔狭窄（箭头），由非闭塞性血栓形成导致。d、e.对比增强CT显示肠系膜上静脉内血栓形成（箭头）。小肠系膜可见水肿改变，肠壁水肿（箭）表明小肠缺血

图2肠透壁性梗死

a.腹部X线片示麻痹性肠梗阻导致的肠管内多发气-液平面。b、c.冠状位CT重建图像示小肠肠管积液、扩张（箭头），肠壁无强化

图3肠壁积气

a.腹部X线片示小肠肠壁广泛的线样积气（箭头）。b.对比增强CT示小肠肠壁缺血导致的小肠肠壁积气（箭头）

图4肠梗死门静脉及肠系膜上静脉内积气

a. CT平扫示门静脉分支内广泛积气（弯箭）。b.对比增强CT示一例肠缺血合并门静脉积气患者，肠系膜上静脉分支内积气（箭头）

5小肠缺血的CT表现

1. 肠系膜上动脉或肠系膜上静脉内血栓。

2. 肠管扩张、肠壁增厚、无强化。

3. 肠壁积气（线状积气者病情更严重）。

4. 门脉或肠系膜静脉内积气。

5. 腹水。

6治疗方法

急性肠系膜缺血的治疗方法包括急诊剖腹手术和栓子切除术。二次剖腹探查常用于评估肠管的活力，同时切除梗死的肠管。肠系膜上静脉血栓不可切除，除非是急性静脉血栓形成。肠系膜静脉血栓形成可采用肝素抗凝血及广谱抗生素进行治疗。