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祝谌予诊疗糖尿病(五)滋养培本,脾肾为重,创立降糖基本方

祝谌予教授曾说:自后汉张仲景以降,历代名家之名方都是经过临床反复验证、极为有效之方剂,组方严谨,用当通神。我们应当向古人学习,细心体会和揣摩其组方之理。运用《伤寒论》、《金匾要略》诸方时要结合现代病证,使古方有新意,即所谓古方今用。如果我们有古人现成的验方即可拿来就用,又何必每见一病即毫无章法、凑药成方呢?有些医生不善用方和组方,处方都是见一症用一药,杂乱堆砌、毫无法度可依,甚至为了卖药,每张处方竟开三四十味药,且贵药极多,实不可取。我们也可组方,都是从临床实践中而来,如降糖对药方、葛红汤、四藤一仙汤之类,但决不是大撒网式的处方,所以我们作为良医,应善用方、善组方。

祝谌予教授治疗糖尿病之有消渴症者,以增液汤、生脉散合玉锁丹,再加苍术配元参,黄芪配山药两个对药为基本方(苍术、玄参、黄芪、山药、生熟地、党参、麦冬、五味子、茯苓、生牡蛎、生龙骨),从肺、脾、肾三脏入手,尤以脾肾为重点,着重先后天两方面滋养培本论治,共奏益气养阴、培补脾肾、清热除燥、生津止渴之功。该方是祝谌予教授最初拟定的针对气阴两虛型糖尿病患者的降糖基本方。其中玉锁丹为民间古方,其中的五倍子可能出现恶心、呕吐、腹痛等副反应,而且有一定的肝毒性,所以后来被从基本方中筛除。

苍术配玄参,降血糖,黄芪配山药,降尿糖,系施今墨先生的经验,祝谌予教授在其糖尿病讲稿中引用大量实验研究证明4药于动物实验均有降糖作用。如1936年经利彬,李登旁等研究,用苍术浸膏试验予家兔及蟾蜍证明苍术有抑制血糖作用,其抑制作用以注射后三小时为最佳等。祝谌予先生认为苍术虽燥但伍玄参之润,可制其短而用其长。

黄芪的补中益气升阳及紧腠理的作用与山药益气阴、固肾精的作用,二药相配互相协同,益气生津,健脾补肾,湿精止遗,防止饮食精微的漏滞,使尿糖转为阴性。祝谌予教授还提到如用单味黄芪一两煎汤代茶饮,对某些糖尿病消除症状,及降血糖,尿糖,均有殊效。苍术健脾,玄参滋肾,黄芪补脾,山药益肾,四药配伍一气一阴,一脾一肾,从先后天二脏扶正培本,降血糖尿糖,确有卓效。

基本方中之所以选用增液汤,生脉散及玉锁丹,是因为三方均从肺、脾、肾三脏滋养培本,清热益阴。增液汤以麦冬之甘寒,生津清热,润肺养胃,偏于中上焦,以生地之甘苦寒,滋阴清热,补益肝肾,偏于下焦,玄参之苦咸寒,增液清热入肺胃肾,作用于三焦,三药配用,养肺胃肾三脏之阴液,清上、中、下三焦之燥热;生脉散以党参益肺脾之气,麦冬养肺胃之津,五味子敛肺齊之阴,着重于肺脾肾三脏,益气生津敛阴;玉锁丹以五倍子之酸敛涩精降火,入肺肾,龙骨之甘湿固精潜阳安神,入心肝肾,茯苓之淡渗健脾安神,入心脾肾,三药合用,敛气固精,降火安神,作用予肺脾肾三脏。因此,由上述三个成方再加两个对药组成的基本方有滋阴清热,益气生津,敛气固精的作用,方中以苍术、茯苓健脾袪湿,补中有消,滋补而不腻,使燥热清、气阴复,恢复肺脾胃肾诸脏的功能,使水谷运化正常,三消之证血自愈。正如《素问·经脉别论》所云:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。虽然祝谌予教授常常借鉴药理,但同时强调方药的作用是通过对人体全身机能的协调作用的结果,必须在辩证的基础上,运用上述基本方或对药,才能达到治疗糖尿病的目的。

经过一段时间的临床实践,祝谌予教授认为降糖基本方药味较多,不易加减,而且价钱较贵,又考虑方中的山药含淀粉成分较多,不利于血糖控制,所以把降糖基本方简化成为降糖对药方,全方由生黄芪、生地、苍术、玄参、葛根、丹参3组对药组成。生地甘寒清热、滋阴凉血,与山药相比更适合于阴虛燥热的糖尿病病情,而且药理研究也有明显降糖作用。遇有部分患者服用对药方后出现腹泻,祝谌予教授参考杂志关于生地含有类似大黄样致湾物质的报道,生地、熟地同用或径用熟地,遇有寒湿者加苏梗、藿梗、白芷、薏仁燥湿止泻,遇有湿热者加黄芩、黄连清热燥湿,以解决泻下之药弊。

降糖对药方保留了施今墨先生用黄芪配生地降尿糖、苍术配玄参降血糖的治疗特点而又有发展和变化,尤其是新增加的葛根配丹参这组生津止渴、祛瘀生新、降低血糖对药,是祝谌予教授用药配伍经验所得,是为糖尿多夹瘀血的病机而设。葛根甘辛平,生津止渴,滋润筋脉,可以扩张心、脑血管,改善血液循环,降低血糖,因此也具有活血功能;丹参苦微寒,祛瘀生新,凉血安神,降低血糖,功同四物。两药配伍,相互促进而活血降糖力量增强。所以降糖对药方比降糖基本方组方更为合理,力专效宏。

祝谌予教授在治疗糖尿病中,虽然重视滋养培本,并创立了降糖基本方、降糖对药方等辨病论治方剂,但是其强调坚持辩证与辨病相结合的原则,不拘泥于基本方一法。若证属阴血燥热,气阴两伤者,予养血清热,益气滋阴,方用温清饮(黄芩、黄连、梔子、黄柏、当归、地黄、川芎、芍药)合降糖对药;若证属血瘀气滞,气阴两伤,予活血化瘀,益气养阴,方用降糖活血方(广木香,当归,益母草,赤芍,川芎,丹参,葛根,苍术,玄参,生地,生黄芪)。若证属肝郁化热,气阴两伤,如原有慢性肝炎兼有糖尿病者,则又当疏肝清热,益气滋阴,合降糖对药施治;若证属心脉失养,气阴两虛,如合并冠心病、心律失常者,则又当益气养心,滋阴生津,方用降糖生脉方(亦名降糖2号方,生黄芪、生地、熟地、沙参、麦冬、五味子、生山楂、花粉)。

祝谌予诊疗糖尿病(五)精于配伍,新增药对,参考药理

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