本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第10期
1836年，法国解剖学家Charles-pierre-Denonvilliers第一次指出，'在直肠与精囊之间存在一层类似肉膜样的膜'。从此，Denonvilliers筋膜受到了广大学者的关注与研究。随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的推广，研究热点集中在了Denonvilliers筋膜的胚胎起源及其在TME手术中的应用上。近年来，得益于免疫组织化学技术和计算机技术等新技术的发展，Denonvilliers筋膜的研究取得了许多新的进展，为进一步了解盆腔结构提供了详细的依据，也使我们从膜外科的角度对Denonvilliers筋膜有了更深的理解。
Denonvilliers筋膜最早是用来描述男性中的结构，女性是否有类似结构仍存在质疑[1]。目前已有越来越多的研究指出，在女性的直肠与生殖系统之间存在类似结构，多以'直肠生殖隔'或'直肠阴道隔'进行表述。但其是否与男性Denonvilliers筋膜具有组织同源性，仍需要进一步的研究说明。后文所提到的Denonvilliers筋膜，如无特殊说明，都是默认为男性Denonvilliers筋膜。
Denonvilliers筋膜的胚胎起源目前存在两种假说。 1899年，Cuneo和Veau[2]提出，Denonvilliers筋膜是胚胎期位于直肠与膀胱凹陷间的腹膜相互愈着而成，即腹膜融合假说。随后，Smith[3]完善了上述理论，指出：胚胎期位于直肠与膀胱间的腹膜形成直肠膀胱凹陷，凹陷自尾部向上逐渐融合退化，最终形成了Denonvilliers筋膜。1922年， Wesson[4,5]提出，Denonvilliers筋膜实际上是由间充质凝聚形成的致密结缔组织，而并非胚胎时期腹膜融合而成，即间充质理论：胎儿期的直肠膀胱陷凹逐渐变扁、变浅，两层逐渐靠近、接触，使其间的间充质逐渐浓缩凝集形成Denonvilliers筋膜。1945年，Tobin和Benjamin[6]的胚胎学研究结果支持了Wesson的间充质学说。目前，学者们更多赞成间充质假说，并提出了详细胚胎学证据。Milley和Nichols[7]指出，在胚胎14周时泌尿生殖隔形成，将直肠与泌尿生殖器官分开。Bertrand等[8]则指出，在胚胎31周时，一层薄层的垂直结构出现，分隔了直肠和前方的生殖系统，即后来的Denonvilliers筋膜。
对于女性的直肠生殖隔，也存在两种假说。 Richardson[9]认为，在直肠阴道之间有袋状结构，融合包裹其中的间叶组织，形成一层疏松的结构，这与腹膜融合假说类似。Aigner等[10]则认为，直肠生殖隔是由直肠与阴道之间的间质结构经过浓集后形成，与间充质假说类似。
近年Kim等[11]还提出第3种假说，认为Denonvilliers筋膜是由组织间压力、张力挤压、牵拉期内的间质组织形成。但这一理论尚未得到学者们的认可。笔者通过对大体骨盆标本的解剖及Denonvilliers筋膜纤维结构的观察，认为间充质浓缩假说可以更好地解释Denonvilliers筋膜的结构及其与周围结构的关系。但是否存在别的因素起到引导和促进作用尚不明确，需要进一步研究进行说明。
早在1908年，Smith[3]就第一次指出Denonvilliers筋膜存在两层结构。随后Wesson[4]进一步指出这前后两层结构是由在两个独立的层面内发生的间充质浓集凝结形成的，前层位于膀胱的背侧，而后层则位于直肠。1945年， Tobin和Benjamin[6]提出，Denonvilliers筋膜的后层实际为直肠固有筋膜，简便起见，建议将直肠固有筋膜定义为Denonvilliers筋膜后层，以便理解Denonvilliers筋膜的结构。自此，Denonvilliers筋膜的单层结构逐渐被学者们接受。但近年来学者们通过对Denonvilliers筋膜进行组织学研究，再次对Denonvilliers筋膜的多层结构产生了争论，但此时讨论的已是组织学上的多层结构了。Kinugasa等[12]认为，Denonvilliers筋膜其实是一层中间厚实紧密、周围疏松的组织，并包绕周围盆腔植物神经。Bertrand等[8]更是明确描述，Denonvilliers筋膜在侧方形成一个不规则的'Y'形结构，并提供了确切的组织学证据，证明Denonvilliers筋膜在组织学上为多层结构。
关于Denonvilliers筋膜的走行，学者们普遍认为其头侧起源于腹膜反折处[7,13]。但尾侧的附着点则存在争议。早期支持Denonvilliers筋膜为双层结构的学者认为， Denonvilliers筋膜前层逐渐走行至前列腺被膜并与之融合，后层则逐渐与直肠固有筋膜融合。随后，学者们普遍接受Denonvilliers筋膜尾侧多止于会阴体这一观点。但仍有学者保留不同意见。张策等[14]指出，男性Denonvilliers筋膜的前叶向尾侧与前列腺尖相互愈着；而邹燕红等[15]的研究结果表明，Denonvilliers筋膜（女性）前层在直肠子宫陷凹水平以上紧贴着子宫后壁向上走行并逐渐消失，后层在直肠子宫陷凹水平以上紧贴着直肠前壁向上走行并逐渐消失。 Denonvilliers筋膜的侧方走行亦是争论的热点。经典观点认为，Denonvilliers筋膜向两侧止于盆壁筋膜，其后层向后外侧附着于直肠[16,17,18]。另一些学者认为，Denonvilliers筋膜侧面并没有明确的附着点[19]。Kourambas等[20]在此基础上进一步提出，Denonvilliers筋膜侧方实际附着于前列腺被膜。也有学者认为Denonvilliers筋膜两侧连接了两侧直肠侧韧带[21]。Kinugasa等[12]则认为，Denonvilliers筋膜从组织学角度而言，其侧面并没有止于盆壁筋膜的两侧，而是不断分裂为筋膜束附着于直肠系膜来源的神经血管束。随着近年来进一步的研究，Kinugasa的观点被越来越多的学者所接受[8]。我们通过手术中的观察及大体标本进行解剖，也得出了与Kinugasa类似的结论，我们发现，Denonvilliers筋膜附着于骨盆2点和10点位置，与盆壁筋膜形成融合线，并穿过盆壁筋膜分为前后几束继续向侧方走行，最后汇入骨盆侧方肌肉和筋膜；见图1,图2,图3,
泌尿生殖神经血管束（neurovascular bundle，NVB）是控制性功能及泌尿功能重要的结构。在男性中，NVB的前支走向尿道，影响括约肌；后两支走向勃起神经[23]。女性中， NVB的前两支走向膀胱与阴道[24,25]。而NVB便位于Denonvilliers筋膜附着点的外侧。Bertrand等[8]描述Denonvilliers筋膜在侧方分层形成不规则的Y形结构，类似于人伸开的双臂，而NVB的分支便从'腋下'穿过Denonvilliers筋膜，走向前方的生殖器官。Aigner等[10]对女性标本研究后，也得出类似的结论：NVB分前后两束，分别走行于Denonvilliers筋膜前后，穿过静脉后继续走向泌尿及生殖器官。我们通过对骨盆大体标本的研究，发现在约骶3平面水平，盆丛发出直肠支、膀胱支、前列腺支和阴茎海绵体支等分支（女性为直肠支、膀胱支和子宫阴道支等）走行于盆壁筋膜内，其中支配泌尿与生殖系统的神经发出后向前下侧走行，在Denonvillers筋膜与盆壁筋膜附着处与泌尿生殖血管汇合形成泌尿生殖神经血管束后，穿过Denonvillers筋膜继续向前走行[22,26]。
另外，与国内外众多研究一样[27,28]，我们在Denonvilliers筋膜内也发现了细小神经纤维。有学者认为其可在一侧盆丛受损时对泌尿及生殖功能的恢复起到代偿作用。近年来，有学者通过在术中对Denonvilliers筋膜进行电刺激后测定膀胱压力的方式，试图说明Denonvilliers筋膜内神经的代偿作用。我们通过对Denonvilliers筋膜进行组织学及免疫组化研究，的确发现Denonvilliers筋膜内含有神经，但直径多较纤细，且以感觉神经为主。因此，关于Denonvilliers筋膜内的神经是否能起到代偿作用，仍需进一步的研究说明。
关于Denonvilliers筋膜与精囊、前列腺以及直肠的关系，仍存在着较大分歧。大多数外科医师认为， Denonvilliers筋膜实际上与精囊和膀胱的关系更为紧密，其紧贴精囊与前列腺包囊走行并相互融合，在前列腺尖部的位置才远离前列腺包囊[29]。而Heald等[30]却认为Denonvilliers筋膜与直肠紧贴。高桥孝等[31]则认为， Denouvilers筋膜是一层纤维性强韧筋膜，前方与来自前列腺、精囊腺被膜的疏松结缔组织相融合；后方则与来自直肠肌层的一部分结缔组织相融合。我们发现，在大体标本中Denonvilliers筋膜的前后间隙其实都是由疏松的脂肪及疏松结缔组织所填充的，都可以进行游离；但在实际手术中， Denonvilliers筋膜后间隙更为疏松，易于游离；而Denonvilliers筋膜与前列腺被膜关系则多较密切，且间隙中有较多分布血管，不易游离。
Denonvilliers筋膜周围有较多重要结构，但对骨盆整体结构进行描述者并不多见。张策等[14]对此提出了自己的观点：腹膜反折以下Denonvilliers筋膜前层向两侧与直肠后方的骶前筋膜相延续，构成了直肠的第2道环状结构；后层则与直肠直接延续形成直肠固有筋膜，构成了直肠的第1道环状结构；第3道环状结构则是由盆壁层腹膜与梨状肌筋膜等形成。我们通过对16具骨盆标本的解剖研究发现，骶前筋膜是肾前筋膜向下的直接延续，并向侧方走行，形成了所谓的盆壁筋膜，像一把躺椅样包绕直肠及周围组织，而盆丛便在骶前筋膜中走行；Denonvilliers筋膜则像一个盖子，分隔了后方的直肠与前方的泌尿生殖系统，并与骶前筋膜在骨盆侧方2点与10点的位置融合，形成融合线；在直肠侧方，存在一束连接直肠固有筋膜与骶前筋膜（盆壁筋膜）的栅栏样结构，我们认为那便是直肠侧韧带，其与骶前筋膜（盆壁筋膜）的附着点在Denonvilliers筋膜融合线的后方0.5~ 0.8 cm处；见图5。但目前仍有两处解剖结构不明确，一是盆壁侧方输尿管由外侧向前外侧穿入膀胱处，二是靠近盆隔处，还需要进一步的研究来获得更多的证据。
不少学者通过对Denonvilliers筋膜进行组织学切片及常规染色，指出Denonvilliers筋膜是由胶原蛋白、疏松的弹性纤维及平滑肌纤维组成[32,33,34]。但也有学者对其中含有平滑肌纤维的观点表示质疑[35]。另一方面，很多学者在Denonvilliers筋膜的组织切片中发现了神经细胞[22]。
随着免疫组织化学技术的发展，学者们得出了更多结论。 Muraoka等[36]通过抗人平滑肌α和S-100的免疫组化技术，证实了Denonvilliers筋膜内含有神经纤维及平滑肌纤维。 Alsaid等[37]通过对人体胚胎标本进行Masson trichrome染色及抗乙酰胆碱转运体、抗络氨酸羟化酶、抗钙联蛋白的免疫组化技术，明确了Denonvilliers筋膜、盆腔自主神经及直肠周围相关结构的性质，并借助计算机辅助3D重建技术，重建了盆腔植物神经的走行；但其模型并不精确。
我们通过对成人Denonvilliers筋膜进行苏木精-伊红染色，已证明Denonvilliers筋膜内含有神经组织[22,26]；并通过免疫组织化学技术，证明盆腔植物神经内既包含运动神经，也包含感觉神经，且感觉神经比运动神经更为丰富、粗大。我们拟在进一步研究中对人体胚胎标本及成人标本进行免疫组织化学研究，并构筑详细盆腔结构模式图，为直肠癌根治的盆腔植物神经保护技术提供理论依据。
Denonvillers筋膜作为直肠与泌尿生殖系统之间重要的屏障，对阻止直肠肿瘤或泌尿生殖系统肿瘤的扩散具有重要意义。越来越多的证据表明，Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经之间有密切的关系，因此，关于直肠癌手术中直肠前方手术平面的选择需要综合各方面因素考虑。有学者建议选择Denonvilliers筋膜前平面者作为手术平面，主要理由是保证手术根治性[38,39,40]。而另一些学者则出于保护盆腔植物神经及避免出血的考虑，建议选择Denonvilliers筋膜后间隙进行游离[12,41]。我们认为，直肠前方手术平面的选择应遵循个体化治疗方案[22]。对于直肠前壁的肿瘤，或有证据证明肿瘤已侵犯直肠前系膜时，应于Denonvilliers筋膜前切除肿瘤，以保障肿瘤的根治性切除。而对于非直肠前壁且未侵犯直肠前系膜的肿瘤，可选择Denonvilliers筋膜后方切除平面，可避免对Denonvilliers筋膜侧方附着处外侧泌尿神经血管束造成损伤的可能，同时减少术中出血的风险。即使在切除Denonvilliers筋膜时，我们也建议应当远离边缘切除。
但在进一步的研究中我们发现，只关注前方游离平面并不能很好地保护术后泌尿和生殖功能。结合对大体标本及人体胚胎标本的研究，我们发现，盆腔植物神经保护是一个全程保护的过程。盆腔自主神经是走行于骶前筋膜（盆壁筋膜）内的，故只要避免破坏骶前筋膜以及避免过度牵拉相关结构，便可有效减少对盆腔自主神经的损伤，即以盆腔筋膜为导向进行神经保护。
综上所述，Denonvilliers筋膜作为直肠周围重要的分隔、屏障结构，对直肠癌手术质量及盆腔植物神经保护具有重要意义。随着新技术、新方法的发展，对于Denonvilliers筋膜的结构研究会取得更大的突破。但直肠癌根治术中的盆腔植物神经保护是一个全程保护过程，仅关注某些要点并不能取得良好的结果。因此，我们必须进一步对整个盆腔结构进行详细剖析，进一步完善膜引导的盆腔植物神经保护技术，方能使患者治疗收益最大化。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-06-08）
（本文编辑：汪挺 ）
联系客服
