一名54岁的男子因急性肾损伤紧急送诊至医院（肌酐水平376 μmol/L）。
回国后，患者的肌酐水平从基线100 μmol/L升高到132 μmol/L。他的家庭医生建议他暂时停用降压药和利尿剂。但是4周后复查发现，患者的肌酐水平已上升到376 μmol/l。然而在这4周期间，他没有使用非甾体类抗炎药或新的药物，也没有出现其他急性疾病。虽然并没有排查出病因，但由于患者的肌酐水平持续快速上升，于是患者被转入医院肾脏科进行住院治疗。
表1 生化检验结果
表注：患者初次肾脏检查时的尿液检查没有显示白细胞、红细胞或蛋白质。尿液显微镜下未见细胞铸型或晶体。血清和尿蛋白电泳结果均为阴性。全血细胞计数正常。然而，患者的血清钙和甲状旁腺激素（PTH）水平显示非PTH介导的高钙血症，还检测了25-羟基维生素D3（25-DH D）和1，25-二羟基维生素D3（1,25-OH D）的含量。
经询问，患者有常染色体显性多囊肾的家族史，2名近亲在中晚年做了透析。不过，他并没有受到影响，各项指标是阴性的。
在肾脏门诊时测得患者血压为149/98 mmHg，无紧急临床透析指征。超声检查显示肾脏大小正常且无肾积水或回声。此外，超声检查中还偶然发现了患者身上的一个膀胱肿块（1.2 cm），之后诊断为无创性尿路上皮癌（采用局部切除术治疗，无需化疗）。
图1：维生素D中毒患者的显微照片显示了肾小球间质微钙化（箭头所示）
在与医生的交谈中，这位患者提到他正在看一位自然疗法“专家”（在此提醒患者一定要警惕这种不正规的医生！），这个“专家”开了高剂量的维生素D，并建议他每天服用8滴某品牌的维生素D，每滴含500国际单位（IU），然而他没有原发性骨折的病史，也并不缺乏维生素D。“专家”还给患者开了另一种维生素D制剂，每滴含有1000 IU。这名男子在2.5年的时间里，每天服用8～12滴维生素D，每日总剂量为8000～12000 IU。
图2：10个月内的25-DH D（蓝线），1,25-OH D（绿线）和离子钙（红线）水平
图注：停用补充剂4周后（5月至6月），离子钙和1,25-OH D水平持续上升。6月就诊时，开始使用羟基氯喹，1,25-OH D水平在此之后稳步下降。
在医院门诊测得患者1,25-OH D水平为274 pmol/L，25-DH D水平为241 nmol/L。
知道了病因，那么接下来该如何用药治疗呢？当患者的高钙血症恶化和维生素D活性增增加，可以使用什么类型的激素治疗？患者拒绝使用激素的情况下，可以使用什么药物？
诊断将近一年后，他的钙和维生素D水平恢复正常，但仍有3B期（肾小球滤过率为34 ml/min）慢性肾病。
讨论及思考
在《加拿大2010年的骨质疏松症防治指南》中，推荐大多数50岁以下的低风险成年人补充维生素D 10～25μg（400～1000 IU），以达到25-DH D高于75 nmol/L的水平（3级证据），指南认为潜在的益处大于风险。建议高风险和老年人每日摄入20-50 μg（800-2000 IU）维生素D（2级证据）。
各国指南都指明了维生素D对骨骼健康的益处，并认为其具有保护心血管、防止跌倒、感染和降低恶性肿瘤风险的益处。然而，2009年BMJ的一项荟萃分析结果发现补充维生素D对骨骼健康并无益处。此外，美国预防服务工作组去年表示维生素D对预防那些健康老人的原发性骨折没有用。再基于本次病例，我们有理由说：维生素D是个好东西，但吃多无益！连续数月每天超过10000 IU的剂量甚至导致肾衰竭。
虽然维生素D中毒少见，但早期发现可预防与高钙血症相关的慢性并发症。对于有症状的患者，建议停止服用补充剂，同时使用糖皮质激素治疗。此外，CYP24A1突变的患者可能会增加维生素D中毒的风险，医生可考虑对患者做基因检测。
图3 治疗维生素D过量的一种简化代谢途径
注：绿色英文字代表的是参与代谢途径的关键酶
为了预防患者维生素D中毒，医生应提醒患者勿自行乱用维生素D，以防止发生高钙血症相关并发症。
维生素D中毒患者可能出现中枢神经系统、胃肠道、泌尿生殖系统和心血管系统的症状。中枢神经系统表现为嗜睡、低张力、低反射、神志不清和昏迷。肠胃症状包括恶心、呕吐、胰腺炎和便秘;毒性的心血管症状，如过度紧张，心律失常和QT间期缩短，也可能发生。泌尿生殖系统症状包括多尿、肾钙质沉着和肾功能衰竭。 要命的是，患者可能最初无症状，到医生这儿来的时候已经耽误了最佳诊断时机。
