专家Jennifer Litton解读乳腺癌的治疗 | 抗癌 癌症 肿瘤 | 抗癌卫士

2018-01-09

MD安德森癌症中心集合肿瘤临床诊断、综合治疗及基础医学研究于一体的大型专科医院,在美国乃至全球皆享誉盛名,多次被评为美国最佳癌症研究机构,也是世界公认的权威的肿瘤专科医院。该院在肺癌、前列腺癌、卵巢癌、头颈部癌、肠癌、胰腺癌、黑色素瘤等治疗领域处于全球领先地位,大部分癌症的5年生存率到能达到80%以上。

乳腺癌的肿瘤生物指标物

种类
肿瘤细胞表面雌激素受体和孕激素受体是否阳性以及HER2/neu是否为阳性。HER2在25%的乳腺癌患者中会过量表达。鉴定以上3个肿瘤细胞生物学标志是乳腺癌治疗的第一步。

肿瘤指标物对临床的意义
激素受体阳性:采取激素治疗。SERDS(选择性雌激素受体下调剂):只需要口服就能降低肿瘤细胞表面的雌激素受体;或药物联用:CDK抑制剂及mTOR抑制剂同时使用。
激素受体阳性,HER2阴性:可以通过两个检查推断化疗是否有效,一个是MammaPrint,另一个是Oncotype DX测试,这两个测试可以帮助医生评估风险。
对于HER2阳性:有一个叫TKI的药物能够特异性的作用于HER2蛋白,但它并不对HER1蛋白起作用。

三阴乳腺癌
三阴乳腺癌指的是肿瘤细胞表面,雌激素受体、孕激素受体以及HER2都为阴性,是进展最快的乳腺癌类型之一,这部分患者可以分为化疗有效和化疗无效两类。手术前给予患者进行化疗,其中有一部分患者会取得非常好的疗效,其肿瘤细胞在化疗过程中会几乎完全死亡,这一类患者的预后会非常好。相反,有另一些患者对于常规化疗的效果不佳,这种病情下,癌症就非常容易在三年内发生早期转移,一旦癌症变为四期后(发生远处转移),就只有一年左右的生存时限了。

乳腺癌的手术治疗

保乳根治术
取决于:肿块的大小、位置,单发肿块还是多发肿块、是否还有足够的乳腺组织来进行乳房修复美容手术。如果肿块过于巨大,通常会在手术前先进行化疗使肿块缩小,利于手术切除。

乳房全切术
炎症性乳腺癌:表现为乳房表面的皮肤增厚变红等炎症表现。需要进行乳房全切及术后放疗。
具有遗传易感基因的患者如BRCA1和BRCA2型:有更高的复发概率。

乳腺癌的化疗

化疗和手术的先后顺序
取决于:癌症分期和肿瘤细胞的生物学类型。
先进行化疗:更倾向于在肿瘤完整的情况下进行,便于监测肿瘤肿块对化疗的反应。
如果化疗效果不确定的话:一般会建议患者先进行手术治疗。

化疗的标准化治疗
从使用传统的毒性化疗药物及蒽环霉素,跨越到HER2阳性的乳腺癌患者使用曲妥珠单抗及新上市的帕妥珠单抗。

早期乳腺癌患者的化疗
HER2阳性的早期乳腺癌的化疗以曲妥珠单抗及帕妥珠单抗为核心。如果肿瘤非常小、淋巴结阴性,且HER2阳性的话,术后可以不进行化疗或仅进行小剂量的化疗,例如每周80mg/㎡的紫杉醇联合曲妥珠单抗方案。

乳腺癌的BRCA基因突变

BRCA突变的意义
BRCA突变的人群显著增加罹患乳腺癌和卵巢癌的风险,同时也有相似的概率增加罹患胰腺癌和黑色素,特别是BRCA2型突变。

PARP抑制剂
可以通过使用PARP抑制剂来修复BRCA突变。

乳腺癌的靶向药物

依维莫司
依维莫司是一种mTOR抑制剂,患者接受依维莫司联合依西美坦治疗,可以很好的改善生存期限。

Palbociclib及来曲唑
Palbociclib及来曲唑是CDK4/6抑制剂,可以成为急速受体阳性的乳腺癌患者的一线用药,明显提高生存周期。这个药物组合耐受性很好,副作用小,只会引起轻微的血细胞减少,进行血常规监控就可以了。

高危人群的检测及预防

乳房钼靶检查
建议女性最好从40岁开始每年做乳房钼靶检查。

高危人群的检测
每年乳房钼靶检测、每半年进行一次核磁共振检测。

预防措施
多吃天然的植物,少吃加工食品,更少吃含糖食品,保持运动,少饮酒,有助于降低患乳腺癌的风险。

文字仅供参考,详情请以视频为主:

大家好,我是安德森癌症中心的一名乳腺肿瘤科医生,Jennifer Litton,今天在这里与抗癌卫士一起分享有关乳腺癌方面的知识。

作为全美国最好的癌症治疗中心,我们经常收治那些罕见的,难以治疗的、或对一般治疗无效的乳腺癌患者。对于这些病例,我们通常会先深究潜伏在癌症表面症状下的肿瘤细胞生物学类型,首先我们会判断,肿瘤细胞是否为激素依赖型的,即肿瘤细胞表面雌激素受体和孕激素受体是否为阳性,另一个非常重要的,决定了治疗方案的生物标志物叫HER2/neu,它会在25%的乳腺癌患者中过量表达。鉴定以上3个肿瘤细胞生物学标志是乳腺癌治疗的第一步,能让我们决定如何推进治疗。

首先说一下三阴乳腺癌,三阴乳腺癌指的是肿瘤细胞表面,雌激素受体、孕激素受体,以及HER2都为阴性,因此“三阴乳腺癌”这种叫法是个统称,仅表示上述三种受体均为阴性,我们都知道三阴乳腺癌是进展最快的乳腺癌类型之一,根据我们的经验,可以将这部分患者分为化疗有效和化疗无效两类,我们会在手术前给予患者进行化疗,其中有一部分患者会取得非常好的疗效,其肿瘤细胞在化疗过程中会几乎完全死亡,这一类患者的预后会非常好;相反,有另一些患者对于常规化疗的效果不佳,这种病情下,癌症就非常容易在三年内发生转移,一旦癌症变为四期后(发生远处转移),就只有一年左右的生存时间了。

关于乳腺癌手术,特别是能否进行保乳根治术,我们需要考虑肿块的大小、肿块的位置、是单发肿块还是多发肿块,以上因素综合考虑后,还要考虑如果把肿块全部切除后,是否还有足够的乳腺组织来进行乳房修复美容手术。有充分的临床试验结果表明,乳房肿块切除术及局部放疗的生存率,与乳房全切术的生存率是没有显著差异的,如果有一些患者的乳房癌症肿块过于巨大的话,我们常会在手术前先进行化疗,往往会使肿块缩小,利于手术切除。另外有一些病历,单纯肿块切除术就不推荐了,还是建议进行乳房全切术。

其中一个就是炎症性乳腺癌。它表现为乳房表面的皮肤增厚变红等炎症现象,这种癌症类型就需要进行乳房全切及术后放疗,另一种要考虑乳腺全切的是那些具有遗传易感基因的患者,他们从父母那边遗传了一些乳腺癌易感基因例如BRCA1和BRCA2型,因为有癌症诱发基因,所以他们比常人的复发概率要高很多,甚至有更多次的复发,因此患者往往愿意在第一次发现乳腺癌的时候就切除所有的乳腺组织。

乳腺癌的治疗方案主要依靠两个信息:癌症分期和肿瘤细胞的生物学类型,如果我要给某个患者进行化疗的话,我们更倾向于在肿瘤完整的情况下进行,这样我们可以监测肿瘤对化疗的反应情况,如果我们知道了肿瘤肿块对化疗的反应的话,也相当于知道了每个癌症细胞对化疗的反应,这非常有利于医生进行系统性的化疗用药,以减少癌症转移的几率。如果化疗效果不确定的话,我们会建议患者先进行手术治疗,观察肿块的大小及淋巴结转移情况,有些时候,对于那些激素抗体阳性,HER2阴性的患者。我们除了提供激素或者荷尔蒙治疗外,也会额外使用基因检测技术来帮我们确认,化疗是否能带来潜在的益处。

目前,乳腺癌标准化治疗的分水岭就是从使用传统的毒性化疗药物及蒽环霉素,跨越到HER2阳性的乳腺癌患者使用曲妥珠单抗及新上市的帕妥珠单抗。有众多的临床试验结果已经证实,对于HER2阳性的患者来说,单克隆抗体治疗效果非常显著,甚至可以减少一些标准的其他化疗。

最近也有几项研究正在观察,有一些患者可能不需要进行放疗,特别是那些癌前状态或者老年的原位导管癌,我们安德森癌症中心目前也在探索除了标准的六周化疗方案外,使用双倍剂量缩短治疗时间的治疗效果,这种短期方案会对一些从很远地方赶来安德森癌症中心治疗的患者有很大的帮助。

当前有一些临床试验正在关注一种术中放疗方案,是在手术过程中把探针放置入乳房内进行放疗,我认为这种放疗目前在安德森癌症中心还不能成为治疗标准,因为这项实验仍然在进行中,还没有公布治疗结果。

对于那些HER2阳性的早期乳腺癌患者来说,我认为标准的治疗方案已经转变为应该以曲妥珠单抗及帕妥珠单抗为核心的治疗,有多项临床试验也正在摸索是否在一些术前或者术后采用靶向治疗,有的在化疗期间也加入曲妥珠单抗及帕妥珠单抗。曲妥珠单抗的作用原理是,靶向与肿瘤细胞表面的HER2蛋白的核心区域接触,减少及抑制肿瘤细胞的繁殖分裂的信号,从而控制肿瘤的生长,而帕妥珠单抗从治疗上则更加有效,因为它从源头抑制了HER2蛋白与其他HER2家族蛋白的联系,这种HER2家族蛋白间的沟通信号在肿瘤繁殖过程中起到至关重要的作用,因此,帕妥珠单抗比曲妥珠单抗有更强的协同作用。此外,帕妥珠单抗的副作用也较少,较少产生曲妥珠单抗常见的腹泻,对心脏的毒性也较少,使用后,也能显著增加病理完全缓解率,即使在NeoALTTO等临床试验中,在曲妥珠单抗的基础上联合使用拉帕替尼,结果也显示能显著增加病理缓解率,拉帕替尼的毒副作用主要表现在胃肠道等全身反应,比如恶心、腹泻等,而帕妥珠单抗则有较好的耐受性,因此现在仅把拉帕替尼列为转移性乳腺癌的三线或四线用药。

有临床数据证实,对于一部分乳腺癌患者来说,如果肿瘤非常小、淋巴结阴性,且HER2阳性的话,术后可以不进行放疗或仅进行小剂量的化疗,例如每周80mg/㎡的紫杉醇联合曲妥珠单抗方案,目前美国正有一项临床试验在验证这种效果,通过与一种叫T-DM1的药物比较,观察在一期HER2阳性的乳腺癌患者中的治疗效果,癌症中心正积极参与相关的临床试验,乳腺癌免疫治疗科的主任医师 Elizabeth Mittendorf正是该项目的国家首席科学家,这些研究不仅关注HER2 +++的患者,一些HER2++或仅HER2+的患者也在人选中,来接受免疫治疗,我们把疫苗给到那些有许多残余病变组织或者肿瘤高发风险的人群,临床试验的结果是令人振奋的,疫苗有良好的耐受性,其中一些结果已经发表并且正在进行FDA的第三阶段注册。

对于那些有BRCA突变的乳腺癌患者,我们也正在考虑多种不同的治疗方法。给大家介绍一下BRCA基因,BRCA突变是一种常染色体显性遗传突变,带有此BRCA突变的人群,会显著增加罹患乳腺癌和卵巢癌的风险,同时也有相似的概率增加罹患胰腺癌和黑色素癌的风险,特别是BRCA2型突变,正常的BRCA基因的作用是修复损伤的DNA,此修复过程存在于每个人的体内,当这个基因发生突变后,则不能很好的修复DNA了,这样DNA就会受损,容易转变为癌细胞。我们目前有两种不同的策略来应对它,其中之一是PARP抑制剂,健康细胞拥有2条通路能够来修复受损的DNA,同源重组修复和PARP修复,我们知道,每个细胞内的DNA是有两条的,正常情况下,如果有某一条DNA受损,是以另一条DNA作为模板,来修复受损的DNA,这也叫做同源重组修复,如果某一个人有BRCA突变的话,那么这条主要的修复通路就会中止,这时候,备用的PARP修复通路就会起到作用,修复一定的受损DNA,但这条备用通路并不能修复所有的受损,其细胞本身还是容易发生癌变,使用了PARP抑制剂后,彻底阻止了细胞内这条备用修复方案,因为代谢速度较慢,所以反而不受影响,因此这个药物对所有BRCA突变携带者来说是令人振奋的,我们也正积极关注这项技术,实际上我们在这方面的研究居于全球领先位置,这个药物已经通过FDA审批,允许在BRCA突变携带者的卵巢癌患者中使用,我们目前也正在与其他研究机构一起,探索拓展这些药物的使用范畴,能否让其在BRCA突变的三阴乳腺癌或其他类型的乳腺癌中使用。

关于乳腺癌抑制NGO基因或者抑制肿瘤血管生成的药物,其在乳腺癌中的使用,仍然存在一些不确定性,比如抗肿瘤血管生成药贝伐单抗,最早的时候FDA允许在部分条件下可以在乳腺癌中使用,但最后被终止使用,因为在一些临床对照结果中显示,其延长的生存周期有时候少于一个月,但却有着明显的副作用。我认为,这个药物对于小部分的三阴乳腺癌患者来说,可能有一些效果,但用药之前,是不可能确定对哪些人是有效的,因为没有明确的作用靶点,因此到目前为止贝伐单抗和VEGF等药物在乳腺癌治疗中并没有太多成功案例。

关于激素受体阳性的乳腺癌治疗药物,近几年也有非常多的进展,除了那些我们已经用了非常多年的药物外,目前有多项临床试验正在研究芳香化酶抑制剂,他莫昔芬、甚至氟维司群,它们可以降低癌细胞表面的雌激素受体,我认为这是非常令人兴奋的趋势,我们知道,如果肿瘤细胞对一种芳香化酶抑制剂产生耐药后,如果换到另一种药物,其效果也不是非常好。

最后,我想再介绍一些靶向治疗药物,它们可以在一定程度上扭转一部分内分泌治疗无效的病例,首先介绍依维莫司,它是一种mTOR抑制剂,通过BOLERO-2在全球范围内的研究,患者接受依维莫司联合依西美坦治疗后,患者的生存期限有很好的改善,因此通过了FDA允许并用于治疗乳腺癌。有趣的是,有很多人觉得,这种mTOR抑制剂可能会对一部分AKT/PI3K/mTOR传导通路异常的患者,有更好的疗效,但其实在BOLERO-2研究项目中,我们通过基因分析,并没有发现两类人有明显区别,因此到目前为止,PI3K突变并不能和依维莫司联系起来。

在过去的一年中,也有两篇关于乳腺癌药物的相关研究发表,其治疗结果也非常激动人心,联合使用CDK4/6抑制剂Palbociclib及来曲唑,明显的提高了生存周期,我认为这个药物可以成为急速受体阳性乳腺癌患者的一线用药,更好的是,这个药物组合耐受性很好,副作用小,只会引起轻微的血细胞减少,只进行血常规监控就可以了。

就在今年六月初的ASCO会议上,有报告称将上述药物(Palbociclib/来曲唑)联合氟维司群使用,用于治疗绝经前及绝经后的乳腺癌,第一阶段的研究结果显示,这个药物组合可以很好的延长疾病控制周期,我非常期待第二阶段的分析结果,关注后续的进展,包括总生存率,生活质量等等。

关于原位导管癌DCIS的治疗,我认为还有很多争议,我更倾向于不称呼这种疾病为癌症因为这个名字吓到了很多患者,我会对我的病人说,这更像是一种癌前病变,只要进行简单的手术及放疗就行了,我们会给予一定的抗激素治疗,但并不是用于治疗原位导管癌本身,而是用于预防那些正常的乳腺组织,防治他们再发生新的癌变,因为我们知道,不论当初是什么原因引起原位导管癌,这些患者还是有比较高的风险容易再次发生乳腺癌,给予一些激素治疗有助于降低这种风险。

关于何时开始乳房钼靶检查,是否对乳房会造成损伤,到目前为止还是有争议的,不同的国家有不同的检查建议,根据美国抗癌协会的建议以及安德森癌症中心的研究,我们建议女性最好从40岁开始每年做乳房钼靶检查,同时,了解您的家庭病史也是非常重要的,这可以用来评估发生遗传性肿瘤的风险高不高,同时进行一些遗传性肿瘤的筛查,但有了这些措施并不意味着患癌症的风险就会降低,我们还会使用其他的方法来评估癌症风险。

对那些高危女性来说,我们安德森癌症中心会进行基因检测,检查那些常见的遗传性癌症基因位点,例如BRAC,P10,P53,CDH1,CHEK2,PALB2等等,同时,我们会在每年乳房钼靶检测的基础上,每半年进行一次核磁共振检查,核磁共振成像非常灵敏,可以在肿块还非常小的时候就发现其位置,提高活检成功率,当然乳房核磁共振也有一些其他的注意事项,你必须平躺45分钟,然后环境非常嘈杂,对于那些有幽闭恐惧症或者超重的人来说,是一件很有挑战的检测方法,另外如果你体内有一些金属物品,也不能进行核磁共振的监测,为了改善我们患者的体验,我们目前正在做一个新的研究试验,研发新的设备来快速的获得核磁共振图片,控制在5-10分钟内,这样更有利于给高危人群进行更频繁的检测。

另外还有一种技术我们目前正在使用的,叫做乳房分子成像技术,它不同于核磁共振。它的原理是使用放射性对比,类似于做骨扫描一样,两个像盘子一样的设备,一个放在乳房上缘,一个放在乳房底部,肥胖的患者使用起来也不会有难度,并不会引起幽闭恐惧症,我们相信,这个技术同核磁共振有着一样的灵敏度,当然,这个技术目前也有一个缺点,不能在检测的同时进行肿瘤活检,如果需要做穿刺活检的话,还是要再做核磁共振,但我相信穿刺技术在未来一到两年后会有更大的发展,在更多的场合和设备下,同样能够进行穿刺取样。

在治疗手段上,还是要回到癌症细胞的生物学类型上,如果是那些激素受体阳性的癌症细胞,我们会提供激素治疗,如果要选择化疗方案的话,我们这边还有一些最新的实验室测试可以使用,其中一个叫做MammaPrint,一个叫做Oncotype DX测试,当遇到激素受体阳性,HER2阴性的乳腺癌病例时,有时候治疗前不能确定化疗方案是否有效,是否需要冒险去增加化疗药物,这两个测试可以帮助医生评估风险,再来看一下激素受体阳性的乳腺癌治疗,有一种叫做SERDS(选择性雌激素受体下调剂)的药物,这种神奇的药物不用注射只要口服,就能降低肿瘤细胞表面的雌激素受体。同时,我们在寻求不同的药物联合使用,例如将CDK抑制剂及mTOR抑制剂同时使用等等,对于HER2阳性乳腺癌,有一个叫TKI的药物,它能够特异性的作用于HER2蛋白,但它并不对HER1蛋白起作用,这可以解决我们在拉帕替尼使用过程中发生的问题,我们正在研究,是否把曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1整合在一起进行治疗。

三阴乳腺癌依旧是一个难题,因为它没有一个明确的治疗靶点,我们做了许许多多的基因研究将三阴乳腺癌又分成了7个亚型,但这仅仅只是开始,如果我们过两年再聊这个话题的时候,我相信已经从7个亚型变成了14甚至20个亚型了,为了解决这个难题,我们安德森癌症中心正在进行一项治疗方案改革,为每一个早期的三阴乳腺癌患者在标准化疗前先进行一轮基因检测,然后我们根据化疗效果的高低来进行分类。如果化疗效果非常好,我们就继续给予标准的疗程,甚至考虑降低化疗的剂量,对于那些化疗效果不好的患者,我们不会等到手术后,我们会拿出之前基因检测的数据,进行详细研究,比如看BRCA,PARP抑制剂等等,或者使用不同的免疫治疗方法,来看看是否能能对这些化疗无反应的患者再次分型,来增加治疗效果。

对于治疗转移性三阴乳腺癌患者,因为缺乏靶向治疗所需要的确切靶点,我们正在尝试使用一些其他的治疗方法比如免疫疗法,相对于激素依赖的乳腺癌细胞来说,三阴乳腺癌细胞的DNA有相当多的变异,只有一些免疫疗法可供选择,但也存在一个问题,乳腺癌与其他一些癌症不同,比如黑色素瘤、肾癌、小细胞肺癌,乳腺癌是一个实体肿瘤,并没有太多的T细胞进入到肿瘤组织中,如果免疫细胞进不到肿瘤组织中去的话,那么对于治疗肿瘤起到的作用也不会特别大,我们也正在探索一些方法,让T细胞可以和一些药物一起,进入到恶性肿瘤中去,这样就不止可以用在乳腺癌,还可以用到其他很多实体肿瘤的治疗中去。对于乳腺癌来说,有太多的诱因,我们无法对某一患者说出具体的诱因,我们目前知道的是,绝经后妇女如果肥胖的话,其患乳腺癌的风险会增加。另外,如果使用激素替代治疗的妇女,以及那些有家庭妇科肿瘤史的妇女,她们是乳腺癌的高危人群,应该经常去医院进行体检或者做一些预防性手术。

预防方面,首先不存在什么神奇的完美食物可以完全预防乳腺癌,我知道每个人都在寻找神奇的食物配方比如每天坚持吃蓝莓什么的,但这并不科学,我建议更多的吃天然的植物,少吃一些加工食品,更少吃含糖食品,这对健康非常有利,另外要保持运动,少饮酒,这些生活方式都有助于降低患乳腺癌的风险。肥胖在美国是个很严重的问题,它对于诱发疾病起到了非常大的作用,就诊的时候,我需要知道您的家族史,与你的家庭医生沟通来获知是否有患乳腺癌的风险,进行初步的测试及筛查,如果你听说有一些预防控制方法,比如吃一些药丸之类的,可以听一下并且考虑一下,我认为只有4%的美国人会使用这些措施,在一些医院,会有临床试验可以参与,这一定程度上有助于预防。

那些被新近诊断出乳腺癌的患者,她们一定是非常焦虑和愤怒的,但我建议先安静下来,先去医院做一下二次确诊,花一些时间去了解癌症知识,收集癌症的生物学情况,是否有遗传因素,只有了解了这些情况后,医生才能够系统的安排治疗方案,在正确的时间做正确的手术,以及在术前及术后制定化疗方案,抗雌激素治疗方案等等,我知道很多患者一旦确诊就开始想 “天哪,我要马上把这个肿瘤切除掉”,在乳腺癌的治疗上,首先通常需要几周的时间来让医生获得必要的信息,以此来决定最好的治疗方案,而不是马上进行手术,然后做第二次,第三次修补手术。所以,最重要的是,与医生一起收集癌症的临床信息,不要仓促做决定。

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