关于胆固醇的一些认识误区，美国医生的清楚解释。

相对于高血压、高血糖（糖尿病）大家可以自行在家进行检测，高血脂的患者往往是在抽血之后才发现的。不查不知道， 一查吓一跳。尽管高血脂往往无明显症状， 但它却时时威胁着我们的身体健康。 很多民众对胆固醇、 甘油三酯的了解不够，有时候大家甚至很困惑。有的病人血脂在正常范围，医生却开了降脂药；有的病人血脂高于正常值，医生反而说并不用吃药。我们在此为您讲解高脂血症的认识误区。

到底什么是血脂？血脂其实就是人体血浆内所含类脂质的一个总称。简单来讲，就是甘油三酯和胆固醇。甘油三酯是人体提供能量的重要物质；而胆固醇则是人体细胞不可缺少的重要物质，主要是被用于合成细胞膜、合成激素等。所以无论是甘油三酯还是胆固醇都是我们人体必不可缺的重要物质。美国预防服务工作组USPSTF建议20岁以上的成年人体检时候常规筛查血脂。

体检报告中关于血脂的指标有哪些呢？

大家体检报告中关于血脂检查的几个主要指标包括：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。甘油三酯水平主要与饮食相关，与心血管疾病有关，危害性远不及胆固醇大。胆固醇水平主要是与基因遗传有关，主要是在人体肝脏中合成，不溶于水，主要和脂蛋白结合在体内存在。和高密度脂蛋白结合的HDL我们称为好的胆固醇，因为高密度脂蛋白HLD能够将胆固醇从外周运到肝脏从而降低血液中的胆固醇；而和低密度脂蛋白结合的LDL我们称之为坏的胆固醇，因为低密度脂蛋白LDL太高会沉积在血管壁引起动脉粥样斑块，从而进一步发展引发心肌梗死、脑中风、外周血管疾病等等。

检查血脂一定是需要空腹抽血的吗？这是关于高脂血症的一个很常见的误区。根据最新的美国心脏病协会关于血脂治疗指南，常规体检时候并不再建议一定是空腹抽血，而提倡随机抽血。饮食的确会增加血液中甘油三酯的含量并且会持续增高数个小时，但饮食对于总胆固醇和高密度脂蛋白影响甚小，而心血管疾病的危险因素低密度脂蛋白LDL（也就是“坏胆固醇”）是根据一个复杂的公式计算出来的，往往影响并不大。当然，如果刚刚进食了高脂饮食后往往由于甘油三酯水平太高影响计算出来的LDL不准确。所以，除非病人在吃降脂药、或者怀疑有家族性高脂血症的病人我们还是建议空腹抽血，除此以外，包括美国心脏病协会在内的多个权威医学专业机构早已建议以随机抽血检测以代替传统的空腹抽血检测血脂水平。

高血脂有哪些症状呢？高血脂的病人很多没有任何症状的，但是高脂血症会增加动脉斑块的形成。有少数高脂血症的病人可能会有皮肤的表现，比如眼角、手背、脚背等地方出现一些黄色瘤，提示血脂偏高。

既然高胆固醇往往没有症状而且又有极大危害，那抽血后倘若发现指标偏高的话是不是就应该马上降脂治疗了呢？

首先我们需要明确的是我们降低胆固醇的目的主要是希望减少动脉斑块形成和降低心脑血疾病的发生。如果病人已经患有动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD，包括冠心病、中风/短暂性脑缺血发作TIA、外周血管疾病、主动脉瘤等。在这一类病人中，除非有禁忌症，无论胆固醇水平高低，一定是需要终身服用降脂药以预防再次发生这些疾病，这在预防医学领域称之为二级预防。

但在绝大多数情况下，病人在并没有这些动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD，在这些病人中就需要各种措施来防止这些疾病的发生，也就是成为一级预防。胆固醇作为心脑血管疾病的一个重要危险因素，我们常规筛查血脂的目的是希望通过病人的血脂水平来评估鉴别出那些得心血管疾病风险比较高的病人中进行提前干预。

预防胜于治疗，哪些病人可能获益于降脂治疗呢？正常的低密度脂蛋白LDL的水平是小于100，但并不是所有低密度脂蛋白LDL高于100的人都需要吃降脂药。目前认为以下四大类人中降胆固醇治疗的获益最大，也就是建议使用降脂药：第一：如果病人已经得了动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD，其中包括冠心病、中风/短暂性脑缺血发作TIA、外周血管疾病、主动脉瘤的人群中需要服用降脂药；第二：低密度脂蛋白LDL大于190mg/dL；第三：糖尿病人，这个人群是我们临床上碰到很多人有疑问的，病人往往认为我只需要把血糖控制好就行了，降脂药吃不吃无所谓的。其实这是错误的想法和做法。糖尿病的病人中得动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险非常高，降脂治疗的目的是降低这些风险，所以糖尿病的病人中无论您的LDL是否正常，往往都需要降脂治疗。第四：对于非糖尿病人，也是我们最常见的情况，往往体检偶然发现坏胆固醇LDL偏高，那怎么知道是否需要治疗呢？就目前的认识来说，我们可以依据一个公式来计算和预测动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评来进行估计。ASCVD这个公式是由美国心脏病协会于2013年提出，主要是通过多项常见的危险因素（包括年龄、性别、种族、胆固醇、血压、是否抽烟、是否合并糖尿病等）来评估10年得心血管疾病包括冠心病死亡、心肌梗死以及脑中风的危险。–倘若预测10年ASCVD风险大于20%，则建议开始他汀类药物；倘若10年ASCVD风险低于5%，则不建议进行药物治疗，仅仅建议生活方式的改变。–倘若10年ASCVD风险为5%-20%之间，医生往往会根据该病人是否合并有其它增加心血管疾病风险的因素存在包括家族史、是否合并慢性肾病、代谢综合症以及其它一些炎症性疾病如HIV，类风湿性关节炎、银屑病、某些东南亚族裔人群等或者进一步检查进行风险评估考虑他汀类药物；

如果高血脂的病人需要进行降脂治疗，主要是用什么药物呢？关于降脂药，目前最好的以及临床数据最多的降脂药物是他汀类药物。他汀类药物在临床使用已经超过30多年了，我们已经了解很多他汀药物带来的益处，在我们前面提到的四大类人中，使用他汀类获益要大于药物引起的风险。他汀类药物的确可以引起肝脏的副作用，但临床上除非服用很高剂量的他汀类，一般情况下肝功能异常并不常见；他汀类药物也可能会引起肌肉酸痛。也有报道，他汀类会增加糖尿病的可能性。当然，降胆固醇治疗，除了中流砥柱他汀类药物外，还有其它一些药物。

有些人实在不想服用降脂药或者不能用降脂药，那饮食方面怎么注意呢？饮食的话我们主要还是建议根据美国心脏协会推荐的地中海饮食和DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）饮食等，主要原则是低盐饮食、减少不健康的脂肪也就是饱和脂肪酸（尽量使用橄榄油烹制）、蛋白质来源以白肉代替红肉，降低碳水化合物摄入等等。

我们前面没有提到的一个重要的高脂血症的原因是继发性高脂血症，比如有一些药物（激素、一些蛋白酶抑制剂和高血压药物）可能会引起高脂血症，有一些肾脏疾病也可能会引起高脂血症，所以如果高胆固醇是由于这些原因引起的，则首先要纠正这些潜在的原因。

心血管疾病仍旧是目前健康的第一杀手。哪些人容易得心血管疾病？这往往是有很多危险因素的，其中有些危险因素是被可以被改变的、有些是无法改变的，比如年龄、性别、种族、家族史这些都是无法改变的，但有些危险因素是可以被改变的，比如戒烟、更好的控制血压、血糖、胆固醇等。希望大家开始重视三高之一的高血脂，尽管高脂血症往往没有明显的症状，它对人体的危害有时候是悄无声息的。所以应该把它放到和高血压、糖尿病同样重要的位置。最后，我们强调，如果您的家庭医生、心脏科医生或神经科给您开了他汀类降脂药，他们就是根据我们上面讲到过的，认为您服用他汀类药物的获益将会大于副作用，所以服药期间，切勿“三天打鱼、两天晒网”！

朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital Center以及NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。

刘伟医生，毕业于河北医科大学和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。刘医生目前是NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。