刚刚看到一个新闻：37岁的尹女士，下班回家的途中，不幸被一条绿色的蛇咬伤，她立刻蹲下来按压伤口，拼命挤出血来，同时打电话向家人求救，顺手拍下蛇的照片。在家人赶来的途中，尹女士查询市区各医院的急诊电话，咨询抗蛇毒血清情况。在确定哪家医院有抗蛇毒血清后，第一时间抵达该医院，尹女士立即拿出手机里的照片给医生看，帮助医生对症下药。通过蛇的照片，医生快速知道了蛇的种类，在抽血化验后，给尹女士打了抗五步蛇血清。经过三天的治疗后，尹女士目前已回家休养。这一切，尹女士说，都是之前看到有人被蛇咬的新闻，积累下来的宝贵经验。由此可见，在被蛇咬伤后的第一时间，正确的急救知识是至关重要，可以这么说：正确的处理，能挽救自己或者他人生命的保障！今天我们就来科普下毒蛇咬伤的知识。
世界上有毒蛇近500种，我国至少有50种，主要分布于长江以南地区。常见的毒蛇有：眼镜蛇科、蝰蛇科、海蛇科三大类。农民、渔民、野外工作者、从事毒蛇研究的人员被毒蛇咬伤的机会较多，咬伤部位以手、胳膊、足、腿常见。毒蛇咬伤以夏、秋两季多见。
全球每年有高达500万例毒蛇咬伤，导致每年至少10万-12.5万人死亡和40万例截肢。由于大多数毒蛇咬伤都发生在卫生报告系统欠发达的发展中国家，并且很多伤者在接受医疗救治之前就死亡，故这些数字很可能低估了实际的情况。毒蛇咬伤发生率和死亡率最高的地区包括东南亚和南亚(如，印度、巴基斯坦、斯里兰卡和孟加拉国)、撒哈拉以南的非洲地区，以及拉丁美洲。蛇咬伤更易发生在农村地区中的较贫穷人群。常见于以下两种情形：
1. 当农民在农田或稻田中劳作时，无意中踩到蛇或其他行为惊扰到蛇，导致其手臂、足、踝或小腿被蛇咬伤。
2. 当人们在地上睡觉时，被夜行种类的蛇咬伤(如，环蛇)，这种咬伤常位于头部或躯干。
雨季期间或者发生洪水后，蛇会从洞穴中转移，故此时蛇咬伤的风险也会增加。
蛇毒对于人体的伤害，从局部和全身两个方面体现：
1. 局部作用：蛇毒中的神经毒素可以麻痹感觉神经末梢，引起肢体麻木；阻断运动神经与肌肉之间的神经传递，引起瘫痪，同时释放炎症因子，引起伤口局部组织的水肿、炎症反应和疼痛，同时蛇毒中的蛋白质溶解酶可以破坏血管壁，引起出血、组织损伤和局部坏死。
2. 全身作用：由于每一种蛇毒的成分不同，它所产生的全身作用也不尽相同。有的蛇毒促进凝血，导致全身弥漫性血管内凝血。有的蛇毒破坏凝血机制，导致血液凝固困难，出现出血倾向。有的蛇毒属于神经毒素，阻断神经肌肉传导，引起骨骼肌和心悸的损伤。一般而言，眼镜蛇科的蛇毒属于神经毒为主，蝰蛇科和蝮亚蛇科的蛇毒以心脏毒素和凝血障碍为明显，而海蛇科的蛇毒则以肌肉毒素为突出。
眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，一旦被咬后，毒素迅速进入血液循环系统，因而发病迅速。而且眼镜蛇科和烙铁头的蛇毒接触粘膜吸收后也可引起全身中毒，所以平时我们在电视里看到的用嘴吸出蛇毒的方法是不合适的！根据蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬伤后的临床表现可以分为三类：
1. 神经毒损害：眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木，疼痛或感觉消失。约1-6小时后，出现全身中毒表现。首先感觉全身不适、四肢无力、头晕眼花，然后会出现胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着神经症状迅速加剧，表现为：眼睑下垂、眼肌麻痹(部分或完全)、瞳孔扩大(通常对光无反应)、面部气色差、张嘴或舌伸出受限、流口水、肢体无力或弛缓性麻痹、步态异常、反射减弱或消失。严重的患者可以出现呼吸由浅而快和不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。
2. 心脏毒和凝血障碍毒损害：蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在0.5-3小时出现。局部红肿、疼痛，常常伴有水疱、出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并会引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者可有发热症状。美洲尖吻蝮蛇和亚洲蝰蛇咬伤后，引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。
3. 肌肉毒素损害：海蛇咬伤的局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟到数小时后，患者感觉肌肉疼痛，僵硬和进行性无力。腱反射消失、眼睑下垂、牙关紧闭。横纹肌大量坏死，导致肌肉细胞内的钾离子被大量释放到细胞外，引起严重的心律失常，有时会引起急性肾衰竭。
许多蛇毒兼有神经毒、心脏毒和凝血障碍毒等临床表现，因此从临床表现去判断是哪一种蛇咬伤，是很困难的。但是一旦患者出现面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咳血、消化道出血、颅内出血、呼吸困难、心肌炎、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血和呼吸衰竭，这些症状提示预后不佳。
1. 从蛇咬伤后留下的牙痕来判断：毒蛇的牙痕是有两个针尖大牙痕的，而非毒蛇没有针尖样的牙痕，仅仅是2行或4行锯齿状浅小牙痕。
2. 毒蛇咬伤可以出现局部伤口的水肿、渗血、坏死，全身出现神经毒、心脏毒和凝血障碍、出血、肌肉毒的表现，而非毒蛇没有以上表现。
3. 用适宜的单价特异抗毒蛇素，用酶联免疫吸收法测定伤口渗液、血清、脑脊液和其他体液中的特异蛇毒抗原，约15-30分钟就可以得出何种蛇毒。
被蛇咬伤，不能确切排除毒蛇咬伤者，一律按照毒蛇咬伤观察和治疗。首先留意下蛇的样子，最好能手机拍照。同时密切观察患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口等情况。要做到争分夺秒抢救，被咬伤患者保持安静，不要惊慌奔跑，以免加速血液循环导致毒素加速吸收和扩散。
1. 局部处理：
1) 绷扎：被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。在伤口上方的近心端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带贴皮肤绷紧，阻断淋巴回流，可以延迟蛇毒扩散。避免使用止血带，以免影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。直到注射抗蛇毒血清或采取有效伤口局部清创后，方可停止绷扎。
2) 伤口清创：在伤口近心端有效绷扎后，立即沿牙痕做'一'字形切开伤口，进行彻底清洗、消毒。常用高锰酸钾溶液、净水或者生理盐水清洗伤口。局部消毒后，将留在组织内的残牙用刀尖或者针细心剔除。然后在牙痕伤口再用高锰酸钾或双氧水洗涤伤口，无菌包扎。并将肢体放在低位，使伤口的渗液容易引流。根据伤口局部反应大小，早期使用广谱解毒药。重症患者可重复局部应用。同时千万不要因为绷扎和清创而延迟应用抗毒蛇血清的时间。
2. 特效解毒措施：抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，被毒蛇咬伤的患者应尽早使用，在20-30分钟内使用更好。单价特异抗毒蛇素的疗效最好，应首先选用。但仅在已经确知被何种毒蛇咬伤后才能使用。如果不确定是何种毒蛇咬伤，则可选用多价抗蛇毒血清。抗蛇毒血清一般采用静脉注射，肌内注射效果差。应用抗毒蛇血清前，先做过敏试验。抗毒蛇血清注射后见效迅速，即可见血压逐渐上升，神志逐渐清醒，约30分钟到数小时后神经症状和出血好转。抗毒蛇血清一般需要使用3-4天。
3. 中医中药治疗：我国国粹中医中药，博大精深，在临床实践中也证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果。我国国土广袤，各地针对当地的毒蛇研制的中药制剂，例如：广东蛇药、上海蛇药、南通蛇药等中成药，都在中医辨证论治的基础上研制而成，效果可靠。
4. 并发症：呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早、发生率高，常需要数周到10周以上才能恢复。因此，应及时正确的应用人工呼吸器。
5. 辅助治疗：激素应用，有利于减轻、抑制组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助。同时需要使用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。
1. 不要脱除衣服。
2. 避免过度移动患肢。
3. 使患者处于静息状态并让患肢低于心脏水平，用弹性绷带从下到上缠绕肢体。
4. 如果没有弹性绷带，可用裤袜或撕成宽布条的其他衣服。
5. 确保绷带牢固绑缚，且松紧度同踝关节扭伤的包扎一样，但绷带下面要留有可伸入两指的宽度。检查远端脉搏是否仍可触及。
6. 用任意硬质物体(如，加垫木块或树枝、报纸卷、睡袋垫或背包架)制成夹板，按照以下方法固定患肢：用夹板从后侧将腿部固定在伸展位，踝关节和膝关节都应固定。手臂用夹板固定至肘关节，并用吊索悬吊。
7. 在患者到达医院并已实施是否需要抗毒血清的临床评估之后才能解除加压包扎和固定。
该原则有一个例外，即绷带过紧阻碍了循环，表现为远端脉搏显著减弱或不能触及。其原因包括加压固定不恰当或局部组织肿胀使绷带变紧。如果将患者转运至急诊机构的时间足以导致远端肢体因长时间缺氧而坏死，则应小心谨慎地放松绷带来恢复远端循环，但要避免毒液的全身性吸收。
当报告或怀疑有蛇咬伤时，需要确认的关键信息包括：
1. 蛇咬伤发生在何时及何处
2. 对蛇的描述
3. 咬伤是如何发生，以及是否存在不止1个伤口
4. 任何体征或症状及其出现的时间
5. 已为患者提供的初期处理和急救措施，包括急救的时机
6. 最近是否使用了可能会改变患者表现的乙醇或消遣性药物
7. 相关的既往病史，如目前使用的药物(尤其是抗凝剂和β受体阻滞剂)、任何使用过抗蛇毒血清的既往蛇咬伤或者对用于生产抗蛇毒血清产品的动物过敏(如，马、绵羊和兔)
如果患者出现存在以下1种或以上情况者，提示有严重咬伤中毒：
1. 确定为危险蛇类咬伤(数码照片或确定的蛇标本)
2. 咬伤处的肿胀快速进展
3. 局部起疱或瘀斑迅速进展
4. 咬痕或其他伤口(包括静脉穿刺点)持续渗血，提示有凝血病
5. 引流咬伤区域的淋巴结增大和疼痛
6. 全身性咬伤中毒的症状，如：恶心、呕吐、腹痛或腹泻；严重头痛；嗜睡；以上睑下垂或眼睑'重'为标志的肌无力、眼肌麻痹、讲话困难、吞咽困难、流涎、四肢无力或呼吸困难；肌肉颤动(尤其是眼镜蛇咬伤时)；鼻出血、牙龈出血、呕血、便血或血尿；突然虚脱伴休克、抽搐；棕色或黑色尿，提示有血尿或肌红蛋白尿。
如果出现以上症状，说明病情严重，预后不良。
预防蛇咬伤，重点应对多蛇地区的居民和被蛇咬伤机会较多的人群进行蛇生活习惯和蛇咬伤防治知识的宣传教育。农民、渔民、野外工作者和毒蛇研究人员要根据具体情况穿戴防护手套和靴子。对住宅周围杂草丛生、乱石要进行经常的清理，使蛇无藏身之地。
●毒蛇咬伤的初步急救旨在减少毒液扩散和将患者迅速转移到适当的医疗中心。关键措施包括：
·把患者转移到蛇的领地之外。
·保持患者处于静息状态。
·脱掉患肢上的首饰或鞋袜。
·固定受伤的躯体部位。毒蛇的毒液可引起麻痹但对局部组织无损害或损害轻微(如，澳大利亚眼镜蛇、金环蛇、某些纯神经毒性眼镜蛇、银环蛇或南美响尾蛇)，并且需要较长时间才能将患者转运到急诊机构治疗时，我们建议进行加压包扎和固定，而不是单纯固定。
●蛇咬伤的关键初始干预是为有相应适应证的患者紧急处理呼吸抑制和休克，随后在有条件的情况下及时使用抗毒血清。如果已实施了加压固定，那么在完成初步评估、稳定及按需给予抗毒血清之前不能将其移除。其他治疗取决于蛇的种类是否已知，以及是否存在毒液注入。
●在决定是否使用抗毒血清时，对蛇咬伤处理不熟悉的临床医师应请临床毒理学家、中毒控制中心或熟悉当地蛇咬伤处理的临床医生行专家会诊。确诊蛇咬伤并有危及生命的全身性中毒证据时(如虚脱、抽搐、无力、麻痹、呼吸衰竭、休克或出血)，我们推荐在有条件的情况下使用抗毒血清，而不仅用支持治疗。
●抗毒血清的制剂、剂量和给药方法各不相同。剂量由蛇的种类和患者特征决定。成人和儿童的剂量没有差异。
●接受抗毒血清的患者需频繁监测，并应准备好治疗全身性过敏反应的复苏设备和药物。如要使用的抗毒血清很有可能引起急性过敏反应，或给予抗毒血清的机构因为人员或设施有限而难以立即处理过敏反应，推荐给予肾上腺素。
●抗毒血清无绝对禁忌证。然而，对于既往对抗毒血清或其中某种组分发生了过敏反应的患者、哮喘患者，或正在接受β肾上腺素能受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂的患者，使用抗毒血清时的限制更多并应特别谨慎。
●蛇咬伤的伤口容易发生破伤风，应按需给予预防治疗。对于有凝血病的患者，破伤风预防治疗应在给予抗毒血清和纠正异常之后实施。
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