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分析局部麻醉失败的常见原因(超详讲解)

2017-07-04


口腔局部麻醉不可能100%成功,其失败的原因分为以下几种:

1. 解剖学因素

2. 病理性因素

3. 药物学因素

4. 精神原因

5. 技术原因

幸运的是,在大多数情况下,重复注射麻醉药能克服失败。因此,处理麻醉失败的第一步就是重复注射

      导致失败的解剖因素: 

a、骨屏障影响弥散:

       除了局部阻滞,骨内和牙槽中隔内注射等方法,成功的局部麻醉在技术上还要求麻醉药液能成功浸润到支配牙的牙髓。有两个方面可影响药液浸润。首先,厚的皮质骨可形成局麻的屏障。这就是为何在成人的下颌骨要使用局部阻滞。这个问题也表现在上颌的颧骨根部可以阻碍药液浸润到上颌第一磨牙。(图8—1)

       通过在颧骨根部近中和远中分别注射能够解决这个问题。其次,牙周膜注射也会使浸润不好,这个方法依靠的是药液通过牙槽窝骨壁上的孔进行浸润,但在下颌前牙区骨壁少

孔,因此该区使用这种方法是不可靠的。(图8—2)



  b、神经或神经孔位置变异:

       神经孔,例如下颌孔和颏孔的位置不是恒定不变的。除了增龄性变化以外,每个人之间也有很大差异,下颌孔的位置通常在曲面断层片上很明显,因此,下牙槽神经阻滞麻醉前应该作此检查。使用Akinosi或者Gow-Gates等不依赖下颌孔位置的技术可以克服下颌孔异位带来的问题。然而,颏孔在曲面断层片上并不总是很明显却有可能显示在口内根尖片上,不过即使是在超声引导下使局麻药物沉积于神经孔的位置,麻醉成功也不得到完全保证。这正是支持了在某些情况下神经双重支配是导致失败的观点。

神经双重支配

上颌

在上颌并不只有上牙槽神经支配上颌牙牙髓,腭大和鼻腭神经也参与支配。要取得满意的上颌牙麻醉效果就必须阻滞麻醉这些神经或对患牙附近进行腭侧浸润。

 

下颌

与上颌的情况类似,下颌也存在着神经双重支配,实际上,由于采用的是局部阻滞麻醉,下颌的问题会更加明显。与局部浸润相比,阻滞麻醉处理神经双重支配的效果较差,通常会遇到以下附属分支支配:

      同侧下牙槽神经的额外末梢

       对侧下牙槽神经纤维

       舌神经

       下颌舌骨肌神经

       耳颞神经

       颈从神经

 

 

同侧下牙槽神经的额外分支

       在下牙槽神经进入 下颌孔之前可能有一些纤维分支通过副孔进入骨内(图8-3a,b;图8-4)。如果分支点靠近上游神经节,那么标准的下牙槽神经阻滞不会麻醉这些分支。采用Akinosi或者Gow-Gates等高位阻滞方法可以解决这个问题。另外一个施放麻醉的




有效位置是第三磨牙的磨牙后垫区舌侧位置(图8-5)这里可以麻醉下牙槽神经、舌神经、颊长神经的任何分支




对侧下牙槽神经纤维

中线区受双神经支配。因此,下切牙被双侧下牙槽神经同时支配。颊舌侧同时行浸润麻醉可以解决这个问题。幸运的是,浸润麻醉在下颌切牙区是很成功的。

 

舌神经

舌神经可以分支到下牙牙髓中。通常下牙槽神经的麻醉也能将舌神经麻醉。此外也可以使用患牙的舌侧浸润注射。

 

颊长神经

颊长神经也可以分支到牙髓当中,分支进入骨的位置决定了麻醉这些分支的方法。如果神经从颊侧进入,那么久应该行颊侧进入,如果进入点在磨牙后区(图8-3),那么就需要行颊长神经阻滞。

 

下颌舌骨肌神经

在距离下颌孔约15mm处从下牙槽神经分支出来,沿下颌舌骨面走行途中会通过舌侧骨皮质进入牙髓(图8-6)。因此,标准的下牙槽神经阻滞麻醉可能不能讲其麻醉。使用患牙舌侧浸润,下颌舌骨肌神经阻滞。或是Akinosi或者Gow-Gates方法都可以麻醉下颌舌骨肌神经。



c、受侧支神经支配:

      耳颞神经

耳颞神经可以在颏状突或下颌支上部的区域发出分支,进入下颌骨分布于下颌牙髓中(图8-7)。唯一能麻醉这些分支的方法就是高位阻滞,及Akinosi或Gow-Gate方法

 

 

      颈丛神经

Gow-Gate方法可以麻醉同侧下颌神经的所有附属分支。但即使是操作熟练者也并非100%成功,失败的原因可能是除了下颌神经,还有其他神经分支到牙髓当中,有可能是颈丛上支神经。可以通过患牙颊舌侧浸润来达到麻醉的目的。

分布于下颌牙的附属分支见图8-8


应用追加麻醉技术克服双重神经支配导致的麻醉失败

骨内麻醉、牙周膜麻醉和牙髓内麻醉均可以用来麻醉附属神经分支,因为这些技术不受限于神经来源。当然,以上技术与下牙槽神经阻滞麻醉联合使用可获得更高的麻醉效能。然而如前所述,牙周膜注射并不适用于所有位置,在下中切牙产生牙骨道麻醉效果很差。

 

      骨内麻醉





      牙周膜麻醉



      牙髓内麻醉



麻醉失败的病理学因素

两种病理状态---牙关紧闭和炎症

牙关紧闭所导致的注射器无法到达进针部位可导致麻醉失败

关于炎症牙对麻醉耐受的原因已经有了很多年解释,一个原因是引流口的存在可以导致注射药液向口内流失,这意味着药液未能向作用部位弥散。研究提示炎症可降低组织pH值,因此局麻药的亲脂部分浓度降低,能进入神经产生传导阻滞的药物量就减少了。此外,研究显示充血状态的存在使局麻药清除加快,从而降低了效能(图8-9)。




pH值和充血的假说有助于解释为何浸润麻醉在炎症状态时无效----药液作用于远于炎症组织的部位。对此的解释为炎症时神经处于痛觉过敏状态,换言之,神经在较小刺激时就传导冲动。克服的方法为注射较多局麻药。这与饥饿程度不同进食量不同是一个道理。只有正确的部位有足够量的药物作用,麻醉最终就会发生。最好的例证就是过量的局麻最终会导致全麻。因此当处理因炎症导致的麻醉失败时,对最大给药量做适当考虑是很重要的。已被证明使用浓缩的麻醉药液,如5%利多卡因,能克服由于充血导致的麻醉失败。但这种药不能在口腔使用,替代的方法是在最大安全用量范围内注射更多的标准药液。这也涉及联合使用诸如牙周膜注射,局部浸润,阻滞麻醉等方法。

 

 

药物因素

制造商提供的药液质量较高,适当的保存不会产生药物因素导致的麻醉失败。而不恰当的保存方式会降低效能,例如在高温下或日光直射下会导致肾上腺素失活,从而降低效能。

 

 

药理学因素

药物和局麻药之间有可能会产生相互作用。这就有可能使局麻药清除和代谢加快,从而导致麻醉失败,这在理论上的意义大于临床意义,值得一提的是,可以通过注射α肾上腺素激活药来逆转局部麻醉,但是目前并不推荐这么做,因为这种药物是通过逆转肾上腺素介导的血管收缩来起效的。

药理学因素导致的失败最可能的原因是注射量太小,这也解释了为什么重复注射可以克服此类失败。

 

 

 

精神因素

给精神放松的患者行局麻较为成功,这就是说镇静药的使用可以有效克服一些麻醉失败。镇静药并不是好的局部麻醉药的替代品,而应作为联合用药使用。镇静药在局麻的施放过程中有很多优点,包括:

抗焦虑

减轻注射器恐惧

放松肌肉

克服恶心

提供药理学保护

 镇痛

 

除了放松患者,提高成功率,镇静药还能使多次注射变得易于接受,如前所述,多次注射是克服失败的一个关键,对于有的害怕注射器的患者,他们可以接受手臂注射,却惧怕口内注射,镇静药的使用能使患者接受口内操作。镇静药可以克服肌肉紧张导致的牙关紧闭以及防止作呕影响进针。此外,联合使用某些药物可以对抗药物毒性,对机体产生保护作用。例如,咪达唑仑可以降低利多卡因对中枢神经系统的毒性,镇静药的镇痛作用可以减轻注射的不适,这对儿童使用尤为有用。

 

 技术因素

成功的麻醉依赖于技术,可以通过反复练习或采用适当的替代方法来克服由于技术原因导致的失败。


失败病例的处理

处理上下颌麻醉失败的方法见图(图8-10,图8-11),多次注射不可避免,但是要注意不能超过最大推荐用量。在开始麻醉前就必须为每一个患者定下安全注射的最大量,且不能置之不顾。不要到了情况无法收拾的时候才计算最大用量。如果使用了预先定下的最大用量而麻醉依然没有成功,那么最好是终止麻醉,择日再尝试或求助于其他同行。


麻醉后问题

口腔麻醉后可能出现很多问题其中一些已在第七章进行了讨论(如半侧面瘫)

其他问题包括:

出血

疼痛

持续感觉异常

牙关紧闭

感染

 

出血

注射器取出时可能在粘膜穿刺部位发生出血,通常都不严重,按压几分钟就能止血,深部组织出血比较麻烦,因此,诸如血友病等有出血倾向的患者在未采取适当的预防措施时,不宜使用深部阻滞吗,麻醉。

 

疼痛

骨膜剥离和组织损伤可能会造成注射后疼痛。此外,牙周膜注射用力不当可导致牙从牙槽窝内移位从而引起(牙合)创伤,许多技术有助于减轻术后不适,例如,保证进针不在骨膜下可防止骨膜剥离。慢速注射可减轻软组织损伤,还可防止牙周膜注射时牙移位。

自身创伤可造成麻醉部位疼痛,因此应告诫患者,如为儿童,需告知其父母避免在麻醉期间损伤该区域。

疼痛也可由神经损伤所导致。针尖对神经的损伤也能导致持续感觉异常。

 

持续感觉异常

持续的麻痹或感觉异常可能是由于神经干的理化损伤所致。遗憾的是,注射器对神经的损伤不能完全避免。当注射时患者的反应提示注射针接触到了神经,此时不能注射药液,否则将造成进一步损伤,此时应将针头回退一点再行注射。

在行局部阻滞麻醉时,当药液浓度提高时更易出现神经损伤。因此,在阻滞麻醉时最好避免使用高浓度麻醉药液。

对于局麻后持续感觉异常的患者,没有有效的处理方法。应向患者保证可以恢复。此外,在患者恢复后应要求其复诊以确认麻醉区域没有损伤。

 

牙关紧闭

在对下牙槽神经、上牙槽后神经、上颌神经阻滞麻醉时可能会发生牙关紧闭。上牙槽后神经的局部浸润偶尔也会出现牙关紧闭,这种情况有可能是深部血管被刺穿出血导致肌肉痉挛而引起的。另外,直接将麻药注入肌肉也可导致肌肉痉挛。确认针尖到达骨面在骨膜上进行注射可以避免肌肉内注射。

发生牙关紧闭时必须向患者保证下颌功能将会在几周内恢复正常。如果出现了明显的大血肿并且有感染的可能时,就应使用小剂量抗生素,如果没有出现大血肿,则不必用药。

 

 

感染

当采取了适当的预防交叉感染的措施后,感染不会传到患者身上,使用无菌设备和避免针刺伤害是很必要的。材料必须在有效期内使用,储存于适当的环境中以避免微生物污染。局麻注射被认为能引起潜在的病毒感染,比如疱疹,这是因为在注射部位偶尔可见溃疡,尽管其发病率很低。

 

 

结论

v 局部麻醉注射前后可能出现问题

v 大部分的不良效果并不严重

v 麻醉失败在局部麻醉操作中总会偶尔出现

v 对失败原因的理解有助于克服这个问题





附Gow-Gate阻滞麻醉法和AKinos阻滞麻醉法


以上内容摘自《实用口腔局部麻醉学》

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来自:梅任理  > 特殊病历
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