糖尿病是全世界范围内的慢性疾病，目前国内糖尿病的患病率达到10%以上，给人们的日常生活带来了极大影响。日常工作中，我常常告诉就诊患者糖尿病可怕的不是血糖，而是其长期高血糖所带来的相关并发症和合并症。糖尿病除了典型的“三多一少”的临床症状外，还需要警惕和重视一些非典型的表现迹象，没你想那样简单。
1.糖尿病性胃轻瘫
聂先生45岁，是一位有着5年2型糖尿病的男性患者，刚开始是能吃、能喝、能动，虽早已经确诊糖尿病但并不注重管理，最近2年反复出现恶心、呕吐等消化道症状，好几次在消化内科住院，内镜、CT做了多次没有发现明显的消化道疾患，治疗效果总是不佳。结合患者病情，经内分泌科会诊后考虑患者极大可能是糖尿病胃肠自主神经功能受损导致的糖尿病胃轻瘫所致。
糖尿病性胃轻瘫是人体分布于胃肠道的神经受到损伤后出现的以胃排空障碍为主的病变，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、反酸等消化道症状，进食后明显，严重的甚至不能进食。究其原因在于长期血糖控制不佳对神经及微血管的损伤，长此以往造成患者营养不良，进而导致枯瘦如柴、生活不能自理的恶病质状态。
就诊时患者需要完善胃镜检查、消化道钡餐检查排除消化道本身疾病，若提示存在胃潴留等排空延迟，结合糖尿病病史及临床症状可诊断。目前糖尿病性胃轻瘫没有特效药物，主要以对症治疗为主，常见的有促进胃肠动力药物如莫沙必利、多潘立酮，止呕药物如甲氧氯普胺，胃动受体激动剂罗红霉素等，饮食上少量多餐，尽量避免不消化食物。当然，最重要的是要平稳的控制血糖。
2.糖尿病神经源性膀胱
李先生55岁男性，患者2型糖尿病10余年，近3个月来常常出现下腹部胀、小便排不干净，有时候甚至来不及上卫生间就出现尿裤子了，为此在泌尿外科就诊查了泌尿系检查基本排除了肿瘤、前列腺增生等病变，后至内分泌科门诊看病后医生告诉他这是糖尿病引起的“神经源性膀胱”。
糖尿病神经源性膀胱是控制膀胱、尿道的肌肉受损后导致运动功能失调发生障碍，这些肌肉又受到分布于上面的神经调节控制，长期高血糖产生的代谢产物可以使支配尿道和膀胱的自主神经损害，进而尿道括约肌、膀胱逼尿肌等肌肉功能不协调，引起排尿障碍。临床上主要有两种：一种是以小便次数增加、小便淋漓不尽、排尿不受控制为主的尿失禁，另一种是以尿急但量不多、排尿等待等，严重的出现膀胱过度充盈却无尿排出。
诊断本病需要排除泌尿系自身疾病及中枢神经系统疾病。治疗上优先控制血糖，其次以营养神经、改善症状为主，对于严重尿潴留患者可予以导尿。
3.糖尿病腹泻/便秘
50岁的邓女士也是一位糖尿病患者，年前在门诊复查时候告诉我说近来总是时而出现拉肚子，时而又出现便秘，搞的都不知道怎么治疗了。完善相关检查后我告诉她这是糖尿病引起的。
资料显示，长病程的糖尿病患者如果血糖控制不佳约有五分之一左右会出现腹泻，腹常常为稀溏样，有时是水样，一般情况下极少有腹痛、便血，部分患者为顽固性腹泻；同时另外一部分患者表现为便秘，表现为大便次数及量减少、粪便干燥、排便费力。有时候患者会交替存在上述两种情况。
造成上述表现的原因一方面是糖尿病导致支配肠道及肛门神经受损出现症状，另一方面是糖尿病患者胰岛细胞受损致胰腺外分泌功能可能受到不同程度障碍，部分激素失调引起消化吸收不良造成肠道菌群失调。
看病时患者需要在消化内科、内分泌科同时就诊，排除消化系统自身疾病。治疗上平稳控制血糖达标为首要目标，其次营养神经、调节肠道菌群、止泻或通便对症治疗为主，另外饮食上注意清淡、优质蛋白为主，同时也需要适当运动。
4.糖尿病所致性功能异常
刚过40岁的张先生10年前查出糖尿病，因工作繁忙且又没感觉不舒服，长期以来未规律系统诊疗，前段时间他在微信上咨询说房事总感觉力不从心，在医院详细检查后医生给出了“糖尿病勃起功能障碍（ED，简称“阳痿”）”，为此苦恼不已。
糖尿病所致性功能异常也是糖尿病慢性并发症之一，是非糖尿病患者的2倍-5倍，但其常被忽视。对于男性患者来说，勃起障碍、勃起时间过短、早泄等为主要表现；女性则以性欲低下、高潮缺乏常见。
上述疾病常见原因为分布于生殖器周围的神经和血管组织由于长期的糖尿病受损，另一重要原因是焦虑抑郁等心理因素造成心因性阳痿。治疗上需要纠正代谢紊乱血糖血脂血压达标、防治神经及血管病变、心理干预治疗（存在心因性时）、改善ED药物（如西地那非或他达那非等，需要注意药物禁忌）。
5.糖尿病所致排汗异常
最近查房时候碰到两位长病程的糖尿病患者反映出汗有异常，其中一位是夜间出汗较多、上半身为主，另一位即使是大热天也不怎么出汗。这两位同是糖尿病，近期血糖控制基本达标，也没有结核等疾病，治疗方案基本一致却出现不同表现，殊不知都是糖尿病惹的祸，异常排汗也是糖尿病并发症之一。
排汗是人体进行新陈代谢及调节体温的生物学行为，当机体受到冷或热刺激时，大脑会收到指令让我们的汗腺关闭或打开，机体可以保暖及散热。糖尿病病人特别是病程较长的患者由于血糖控制不佳等因素会干扰细胞内代谢，致使蛋白变性、神经及微血管病变，逐渐累及自主神经，自主神经功能紊乱，汗腺分泌增加而多汗，有时甚至大汗淋漓。
排汗异常表现也多样，大部分表现为上半身出汗较多、下半身（尤其是足部）出汗较少甚至不出汗，有的则是吃饭、大声说话时出汗多，也有少部分很少出汗甚至不出汗。糖尿病患者出现上述症状需要及时就诊，汗腺功能检查较为重要，同时要注意排除其他疾病（如低血糖、结核、脑卒中等）。治疗上血糖控制达标为前提条件，其他的营养神经、改善微循环治疗也需要同步进行，另外正规中药方剂调理也是一个不错的选择。
6.糖尿病所致皮肤病变
有那么一部分糖尿病患者会出现皮肤干燥、瘙痒、脚气等现象，这也是糖尿病合并皮肤病变的表现。主要可以分为以下几类：
一是皮肤感染，常见的为皮肤真菌感染如脚癣、口角炎、阴道炎，皮肤细菌化脓感染如毛囊炎、疖、痈等；
二是糖尿病周围神经病变所致的感染如局部皮肤瘙痒症、下肢皮肤干燥无汗症等；
三是糖尿病周围血管病变引起的神经性溃疡（常见于肢端循环较差部如足底、足背等）、糖尿病性坏疽（初期为下肢皮肤发绀、瘀血伴疼痛，后期为皮肤发黑、溃烂）、皮肤发红（颜面部和四肢出现的生无痛性水肿性红斑）；
四是糖尿病糖脂代谢障碍所致的皮肤病变如黄色瘤、汗管瘤等。治疗上积极控制好血糖为首要措施，局部治疗以对症为主（存在感染的针对病原菌给予抗真菌或抗生素，神经血管性病变予以营养神经、改善循环治疗，瘙痒及湿疹可予以抗组胺药物），同时还需要注意个人卫生、穿宽松鞋袜防止过紧影响血液循环、避免热水烫洗、暴力搔抓等各种外界刺激。尤其值得注意的是，对于有鸡眼、足癣等疾病不要忽视不管或者一剪了之，处理不当非常容易导致感染而经久不愈，最好在专业医师指导下治疗。
7.糖尿病所致口腔疾病
50岁的李先生糖尿病有8年多了，平时没有自我监测血糖的习惯，2个月前因牙齿松动伴疼痛到口腔科门诊看病，医生诊断考虑“牙髓炎并坏死”，糖化血红蛋白达10.1%，鉴于其目前血糖控制非常差建议其先控制血糖再进一步治疗。
日常生活中像李先生这样的例子并不少见，有的可能是牙龈炎、口腔溃疡，有的是牙齿松动脱落，更有甚者是刚处理完这个部位，另一个部位又出现病变了，究其原因和糖尿病脱不了干系。
糖尿病患者如果长期处于高血糖状态，自身的免疫系统容易出现问题造成身体抵抗力下降，进而导致各种感染，其中口腔疾病也是很常见却又容易被忽视的。
据资料显示，糖尿病患者出现口腔疾病超过七成，是正常人的2-3倍，糖尿病可以诱发或加重口腔疾病，口腔病变又能使糖尿病病情恶化，血糖难以控制。常见表现如下：（1）龋齿（即虫牙）；（2）牙周疾病，常见的牙周炎、牙龈炎，主要表现为牙龈出血、肿胀、疼痛，如果处理不及时容易导致牙齿松动，并发牙髓坏死；（3）口腔感染，常见为口腔念珠菌感染如鹅口疮等，表现为口干、口腔烧灼痛、味觉减退，嘴里出现白膜、红斑、口角炎等；（4）口腔黏膜病变，以口腔扁平苔藓常见，主要症状为黏膜上出现白色线状、树枝状或网状条纹，伴发红，有的出现红斑和糜烂引发疼痛。
治疗上积极控制血糖达标，定期进行口腔检查，养成良好的口腔卫生习惯（包括正确刷牙、定期洁牙等），及时治疗口腔疾病（包括龋齿治疗、根管治疗等），避免刺激及感染因素（包括戒烟、不嚼槟榔等）。
8.糖尿病所致听力下降
吴女士今年60岁，患有2型糖尿病8年多，早期血糖控制差，近期自诉血糖控制尚可，但有一个让他烦恼的问题：听力越来越差。转诊耳鼻喉科和内分泌科，医生告诉她需要注意糖尿病引起的体力障碍。
糖尿病病人由于长期血糖控制不佳等因素容易出现血管和神经损伤，分布于耳部神经血管和连接听力中枢的神经若受损，会出现耳鸣、耳聋、眩晕、听力下降等症状，严重者出现完全性听力丧失，多表现为双侧对称性的神经性耳聋。
该病变往往起病缓慢，不易察觉，病情会逐渐加重而不可逆转，临床治疗效果有限，一些老年糖尿病患者总以为“人老了听力自然会下降”的观点是错误的，如果不加以重视一旦出现听力丧失将是不可挽回的。
日常生活中患者需要严格控制血糖、血脂、血压，尽量避免过于长期处于嘈杂的环境（是在无法避免的注意保护耳朵），避免使用一些耳毒性的药物，定期检查听力等耳部检查。
9.糖尿病胎儿发育异常
28岁的赵女士是一位怀孕26周的孕妈妈，她在进行产检时发现了妊娠期糖尿病，为此非常紧张一直在纠结糖尿病是否会对小孩造成影响。对于准备怀孕或已经怀孕的女性来说，需要特别注意未控制的高血糖对胎儿也会产生不利影响，常见的为胎儿在宫腔内发育迟缓、巨大胎儿、羊水过多、宫腔感染、引起胎儿糖尿病，严重的甚至会出现流产、死胎。因此，孕前健康体检及产检非常重要，早期进行血糖检查有助于早期识别血糖异常。
对于孕前已经有糖尿病患者或怀孕期间发现糖尿病患者来说，胰岛素治疗为首选的最安全降糖方案，同时要注意饮食，合理营养搭配，切不可因担心血糖高而减少进食量或不进食碳水化合物，这样不仅对于控制血糖没有帮助，而且还会诱发饥饿性酮症、营养失衡导致胎儿生长发育受限。血糖的理想控制目标为空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。同时需要定期进行胎儿B超、胎心监测等检查。
10.糖尿病认知功能障碍
工作中常常发现60岁以上的糖尿病患者会出现记忆力和注意力下降等认知下降问题，且随着年龄的增大这种现象尤为明显。一方面处理人体自身的自然退化外，另一方面糖尿病也在其中扮演者重要角色。研究发现认知障碍在老年人群有10%的发病率，伴随老龄化的加剧，越来越多老年人的生活品质与生命安全遭到威胁；糖尿病是发生血管性痴呆的高危因素之一，也能够成为独立于血管性因素之外的危险因素从而增加老年性痴呆的发生风险。
糖尿病发生认知功能障碍的原因较为复杂，通常来说主要是：（1）长期高血糖的毒性作用损伤脑细胞，引起脑组织损伤；低血糖引起大脑能量代谢障碍。（2）糖尿病可以导致脑部的大血管和微血管病变。（3）血清高胰岛素水平和胰岛素抵抗会造成脑组织特定病理的改变。主要临床表现是学习能力和记忆力下降，同时还伴随着语言能力、判断能力、理解能力减退，部分还会出现反应迟钝、表情淡漠，严重者生活不能自理。
糖尿病认知功能障碍重在预防，有效控制血糖是防治糖尿病性认知功能障碍的基础；研究发现运动能够保护血-脑屏障的完整性，减少有害物质的浸润，从而保护认知功能，故而运动不失为是一种有效的非药物治疗方式。另外，对于长病程的老年糖尿病患者要定期监测认知功能水平，早期评估和采取有效治疗措施，将疾病对患者的伤害减至最低。
总之，糖尿病可以影响全身的各个器官组织，对于一些不典型的糖尿病症状和并发症更应该引起高度重视，掌握好糖尿病的控糖传统“五驾马车”和预防糖尿病并发症的新“五驾马车”。
总之，糖尿病可以影响全身的各个器官组织，对于一些不典型的糖尿病症状和并发症更应该引起高度重视，掌握好糖尿病的控糖传统“五驾马车”和预防糖尿病并发症的新“五驾马车”。（作者：彭少林住院医师；审校：张美彪主任医师；单位：怀化市第一人民医院内分泌代谢科、国家代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心、国家标准化代谢性疾病管理中心怀化分中心（MMC）、怀化市糖尿病康复协会）
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