过敏性疾病治疗过程中的常见问题解答

全球哮喘防治创议(GINA)、《过敏性鼻炎对哮喘的影响》、《过敏性鼻炎的诊断的治疗指南》(ARIA2008修订版update)提出了非常重要的实用概念：由于过敏性鼻炎和哮喘等过敏性疾病通常需要长期治疗，所以过敏患者或患儿家长应经常和医生沟通，以便及时沟通治疗中可能出现的问题。但目前在大多数医院，医生往往只有仅仅数分钟的时间来给一个患者看病，很难进行充分的沟通和病情解释。笔者在回答哮喘、过敏性鼻炎和腺样体肥大、鼻后滴漏综合征和过敏性鼻支气管炎等过敏性疾病患者在治疗中的问题时，对常见问题进行了总结，在此分享给基层医师及患者。

Q

&

A

问题1

服药多久可减量？

减量是一个缓慢的适应过程，由有药无症状状态到低剂量无症状状态，然后到微量无症状直至无药无症状状态，减量过快会使病情复发，前功尽弃。

哮喘、过敏性鼻炎、过敏性鼻支气管炎、鼻后滴漏综合征、腺样体肥大通常需要病情稳定3～4个月才可以减量治疗。

患者通常需要每3个月评价一次病情，以决定是否减量。对于慢性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合征、过敏性鼻支气管炎的患者，不断减药和维持治疗的时间需要2～3年；腺样体肥大患儿在经过4-6个月的治疗症状缓解后，还要进行不同时间病因治疗；而阿司匹林性哮喘、慢性阻塞性肺病(肺气肿、肺心病)、顽固性哮喘和激素抵抗性哮喘则需要更长时间。

问题2

为何病情复发或初始疗效不佳？

病情复发的常见原因 ①病情复发通常与接触过敏原(吸入或食入过敏原)、呼吸道感染(如感冒、鼻窦炎)、接触化学气味或刺激性气体、温度(如寒冷)、湿度变化以及雾霾有关。②治疗不规范或治疗脱节，如患者对医嘱的依从性差或某些原因导致用药剂量不足或减量过快均可以导致复发。也有可能与没有配合免疫治疗或脱敏治疗等治本措施有关。③病情容易复发的另一个重要原因是，随着病情的好转，患者或患儿的吸入方法变得不正规了，从慢慢而深深地吸入，变成了匆匆而草率地吸入。药物吸入不到位和吸入剂量不足等是导致哮喘、鼻炎或腺样体肥大复发的最常见也是最重要的原因。

注意：经鼻吸入药物时，应在鼻腔通气时吸入，在吸入前15分钟用生理性海水鼻腔冲洗器清理干净鼻腔，特别有浓鼻涕或粘涕时一定要用生理性海水鼻腔冲洗器冲洗鼻腔，将鼻涕冲洗出来，否则吸入药物容易粘在鼻涕上而明显影响药物接触黏膜而导致疗效不佳。

初始治疗效果不佳的原因 刚开始治疗时有极少数患者疗效不佳或起效较慢，这往往与吸入方法不当有关，要借助口鼻两用储雾罐(spacer)慢慢而深深地吸入才能将药物送达病变部位的。对于＜3.5岁的腺样体肥大患儿用面罩式婴幼儿雾化罐吸入时，注意一定要闭上嘴用鼻吸入(或用纸或保鲜膜罩住嘴)，注意面罩一定要罩紧，绿色的活瓣一定要随着呼吸煽动才能有效吸入。＜3.5岁的过敏性鼻炎哮喘综合征患儿也尽量经鼻吸入，单纯哮喘患儿则可以经口吸入。

问题3

吸入激素的不良反应大吗？

由于是吸入微克级的微量激素，且以局部治疗为主全身吸收较少，所以吸入激素的副作用很少。在推荐治疗剂量且正确使用时没有发现吸入布地奈德对肾上腺皮质功能和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴抑制，也没有发现类柯兴氏综合征如水肿性肥胖、骨质疏松、多毛等副作用，据英国的一项大样本为期2年的吸入布地奈德的临床观察，结果证实不会影响儿童的生长发育和身高。

吸入激素时应注意的问题 ①经口吸入后及时漱口(应该吸一揿漱一次口)，并将漱口水吐掉，是避免经口吸入激素出现全身不良反应的关键措施。少数患者可以出现声嘶现象，应采用咽喉漱口法漱口。极少数儿童可能会偶发鹅口疮，也与吸入后没有及时漱口有关。②对于经鼻吸入治疗过敏性鼻炎和腺样体肥大的患儿，由于缓慢而深深地吸入时咽喉部也可能有药物沉积，所以最好也在鼻吸入后及时漱一下口，同时用棉棒蘸生理盐水清洗一下鼻前庭(即鼻孔处)。③对于3岁半以下用面罩式婴幼儿雾化罐的婴幼儿，应该在吸入后及时洗脸和漱口，也最好吸入后用棉棒沾生理盐水清洗一下鼻孔。

问题4

长期应用抗过敏药物是否易引起不良反应？

由于扑尔敏、非那根等第一代抗过敏药物具有较强中枢神经抑制作用，不能长期和大剂量用于哮喘、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合征等的治疗；而第二代抗过敏药物(如息斯敏、氯雷他定、特非那定、西替利嗪和酮替芬等)有较明显的心脏毒性，易导致心脏猝死，在国外已逐渐停用。

目前临床常采用的是安全性大、不良反应少的左旋西替利嗪(畅然)、地氯雷他定(芙必叮或地恒赛)、非索非那定(莱多菲、毕馨)等第三代抗组胺药物，适合长期使用，也是目前发达国家最常用的药物。需要患者注意的是，左西替利嗪不是西替利嗪，地氯雷他定不是氯雷他定，虽然一字之差，但不良反应却差很多倍，注意鉴别。

问题5

治疗过程中出现“感冒”怎么办？

在过敏性疾病治疗过程中，假如出现有黄痰或黄浓鼻涕或发烧，通常是合并呼吸道感染(鼻窦炎)或感冒了。治疗呼吸道感染或感冒期间不应随意停用吸入糖皮质激素（如布地奈德）或抗过敏药物等，但免疫调节剂(如玉屏风、脾氨肽、胸腺肽等)可以在发热时暂停。

过敏性体质的小儿尽量不要用抗生素 一是因为绝大多数感冒是病毒感染，所以不宜首选抗生素；二是过敏性体质的小儿应用抗生素所导致的不良反应更大一些，可首先考虑早期用中药新雪丸、蒲地蓝等治疗(用玉屏风滴丸或参芪冲剂调节免疫力者在感冒期间可暂停服用，也不宜和新雪丸、蒲地蓝等同时用)。

清洗鼻腔 如有黄涕、粘涕或感到有鼻涕而擤不出来，可同时用生理性海水鼻腔冲洗器反复冲洗鼻腔和用左氧氟沙星眼药水滴鼻子(每侧2滴，每天3次。滴鼻子时，平躺床尾，头伸出床尾呈后仰位，鼻孔朝上经鼻滴入，轻揉鼻子并保持2～5分钟以免药物流入口内产生苦味感)。

处理发热 发热＜38.5℃可以用酒精擦浴，＞38.5℃可以服用退烧药。绝大多数感冒经以上非全身抗生素治疗可以在数天内缓解。

提示：如果经过治疗仍无缓解迹象，应该到当地医院查血常规，白细胞(WBC)增高,即通常说的血象高，可能是细菌感染，应该考虑用抗生素(如头孢类)；血象不高而淋巴细胞高可能是呼吸道病毒感染，病毒感染则一般仅仅需要注意多喝水、多休息。另外，反复治疗不愈的感染还应该考虑支原体感染，如果支原体抗体阳性可以考虑用红霉素肠溶片治疗(阿奇霉素有心脏毒副作用，注意慎用)。

问题6

脱敏治疗和免疫治疗需要多长时间？

首先需要明确的是，脱敏治疗和免疫治疗不能根治过敏性体质，而是一种通过改善过敏性体质来治疗过敏性疾病的治疗方法，虽然难以根治，但从一定程度来讲具有治本作用，可以有效改善病情。

脱敏治疗 通常脱敏治疗需要2～3年，所以要持之以恒的治疗。脱敏治疗有舌下滴药给药方法和注射给药方法。通常对于＞4岁，且主要对尘螨过敏或花粉过敏的患者适合脱敏治疗。

免疫治疗 免疫治疗需要至少3个月或6个月的治疗(成人的免疫治疗需要时间更长)。免疫治疗多采用口服给药治疗(包括中药免疫治疗和生物制剂)，适合＞2岁的儿童和成人。

关于疗程，由于过敏性疾病是过敏性体质导致的，是一种慢性疾病，所以需要长期治疗，要严格执行医生给你指定的个体化治疗方案。每个人的疗程根据病情不同(严重程度和有无并发症)而不同，如有的哮喘合并过敏性鼻炎，有的腺样体肥大合并过敏性鼻炎或支气管炎，有的甚至过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘、腺样体肥大和湿疹同时罹患，所以具体需要几个疗程，每个疗程的时间长短也均不相同。

问题7

过敏性疾病患者如何科学锻炼？

锻炼是增加体质和身体抵抗力的重要措施，和免疫或脱敏治疗配合对改善过敏性体质可以相得益彰。

适合哮喘、过敏性鼻炎患者或儿童的运动包括游泳、晨跑、太极拳、瑜伽、气功，轻松的羽毛球运动、呼吸体操和广播体操等。游泳运动相对柔和，既可以锻炼体质，又可以调整呼吸锻炼和耐寒锻炼，但过敏性体质往往对消毒水过敏，而游泳馆通常上午消毒，所以最好下午或晚上游泳。瑜伽、气功和太极拳也可以调整呼吸锻炼和耐力锻炼。其他运动如晨跑、羽毛球的运动适度以心率不超过100次/分为宜。

问题8

过敏性疾病患者如何合理饮食？

对于轻度过敏的食物不必严格忌口，应该遵循少吃、新鲜和加热后吃的原则。经常少吃(关键是控制住食物量)可以产生耐受性(抗体)，逐渐就不过敏了，如对牛奶过敏，可以第一周每天先喝1 ml，第二周可以每天喝2 ml，第三周 增加至每天4 ml……，如果喝到某个剂量过敏了，就降低一个剂量多吃一个阶段再加。其他食物也是如此。

过敏患者均不宜吃太辛辣的食物。咳嗽和哮喘患者不宜吃过甜、过咸和过冷的食物。海鲜不要吃冰箱内的，要吃新鲜的，更不要生吃。

对于某些可以诱发严重过敏且不常吃的食物就要避免，如芒果、蚕蛹、荞麦、桃子等。

对于儿童吃冰激凌的问题，可以吃，但一开始要少吃，比如第一周每天吃1/8个冰激凌，第二周吃1/4个，逐渐让孩子适应，也可以增加对冷的耐寒性。

作者

青岛市第五人民医院变态反应科 李明华

本文选自《中国社区医师》杂志2014年第12期，转载请注明！