五苓散出自《伤寒论》。原文71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。74条云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散原为太阳蓄水证而设，其病机为：太阳外邪不解而随经入腑，邪与水结，膀胱气化失司，取五苓散通阳化气利水。
家父陈伯涛系江苏省名老中医。从医60余载，对仲景学说颇有研究，善用伤寒、金匮方，造诣颇深。笔者从医以来，侍其左右，受益匪浅。今就临床运用五苓散体会，述例案如下。
1腹胀尿频案
钱某，女，32岁，1991年5月11日初诊。患者尿频，小腹坠胀5天。自诉5天前因乘长途汽车，途中忍尿，之后出现尿频、尿少，小腹坠胀，小便1日解20余次，甚为所苦。脉细，苔薄腻，质淡红。小便常规：正常。责之水湿内停，膀胱气化不利，治重化气利水，以缓其急。处方：川桂枝6g，猪苓、茯苓各15g，泽泻、冬葵子各12g，肥知母、川黄柏、白术各10g，厚肉桂末3g（分吞）。服3剂。5月17日复诊：服药3剂后，尿频大减，小便通畅，刻下小腹稍有下坠感，脉象舌苔同前。原方既效，再加车前子15g（包煎），续3剂，以资巩固。
按：强制忍尿，水蓄膀胱，影响气化功能，导致小便不畅。用五苓散温阳、化气、利水，收效甚速。患者虽非表邪入里，亦无微热消渴，但见小便不利一证，投五苓散正合病机。
2产后癃闭案
张某，女，26岁，产后5天，小便不利，经用西药、针灸、民间验方等，尿闭依然，已保留导尿48小时，旋改服中药治疗。主诉：小腹胀满，小便不利，大便数日未解，脉细弦，苔薄白腻，质淡红。因产后肾元亏虚，气化不及州都，膀胱传送无力，治宜益肾化气，通利州都。
药用：桂枝、肥知母、川黄柏、槟榔、白术各10g，猪苓、茯苓各15g，泽泻、冬葵子各12g，厚肉桂末3g（分吞），广木香、藿香、佩兰梗各6g.2剂，并嘱服药后复被，取汗为佳。服第1剂药头煎，复被微汗出，即有尿意。1剂后小便自解，大便亦通。
按：产后尿潴留，多为肾气亏虚，气化不利而致，强责其尿必不尿，只有温肾化气利水，气化则便出。方中加冬葵子乃宗《金匮》葵子茯苓散治妇人妊娠水气之意；用知母、黄柏配肉桂，乃滋肾通关之法；加木香、槟榔，以理气和中导滞。热服取汗，大气一转，二便当畅。
3腰酸尿频案
于某，女，46岁。患者腰酸，小腹胀满，尿频尿少已2个多月，入夜尤甚。多次尿常规检查均为阴性。脉弦，苔薄微腻，质偏红。肾司二便，肾虚并见膀胱气化不利，予化气利水，滋肾通关。药用：川桂枝6g，云茯苓、猪苓、生地、熟地各15g，白术、泽泻各12g，川黄柏10g，厚肉桂末3g（分吞）。服药5剂，尿频减，每次尿量增多，但稍一劳累，症情又作。因病程已久，累及肾之元阴元阳，旋用五苓散合金匮肾气丸，温通寓补益，标本双治之。处方：川桂枝6g，云茯苓、猪苓、淮山药、生地、熟地各15g，山萸肉、白术、肥知母、川黄柏各10g，厚肉桂末3g（分吞），泽泻12g.服药20余剂，腰酸、尿频消失，疾病向愈。
按：小便不利，责之膀胱气化失司，久则腑病及脏，累及肾阴肾阳，用五苓散合金匮肾气丸，温肾通阳，化气利水，药证相投，以竟全功。
4体会
《素问*灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻五味药组成，其中桂枝通阳化气，兼以解表；茯苓、白术健脾利水；猪苓、泽泻利水渗湿，全方共奏通阳化气利水之功。五苓散虽为太阳蓄水兼有表证而设，然临证时，不论表证有无，但见小便不利，便可选用，药证合拍，每每获效。本方原为散剂，临床应用可改为汤剂，收效更速。再之，五苓散中用“桂”的问题，历代医家有主张用桂枝，取其利水解表；有主张用肉桂，用其辛热，引入膀胱以化气。家父则认为：一般有表证用桂枝，无表证用肉桂，临床上则桂枝、肉桂同用，往往疗效更佳。
本文列举三案，虽病因、症状有所不同，然小便不利症状皆有之。或表现为尿闭，或表现为尿频、尿少；病程短则几天，长则数月。皆取五苓散为主方化气利水，小便不利则自愈。五苓散方主治小便不利，重在辨证明确，有斯证便用斯方。随证加减，可用于产后尿潴留、功能性尿闭，以及部分泌尿系疾患小便不畅等。病异证同，治法则一，“异病同治”，于此可见一斑。
