中医治疗胃脘痛

 胃脘痛即胃痛，是以上腹胃脘部近心窝处的疼痛为主症的一类病症，因此，常有人称心疼、心口窝疼。其发作多与饮食、情绪、酗酒及季节变化等密切相关，是临床常见病症。胃脘痛既是中医病名又是临床症状表现，如急慢性胃炎、溃疡病、胃神经症等表现有上腹胃脘部近心窝处疼痛时均可按祖国医学之“胃脘痛”进行相应的辨证施治及遣方用药。常可伴见其他症状，如烧心、胸骨后热感、反酸、口中酸腐、口疮、腹胀、进食后堵塞感、食欲减退或欲进食但食后胃脘部不适、或腹中冷喜温敷，也可伴有大便的异常，或便秘或腹泻等。
       一  治疗方法
       1.肝气犯胃证
       主证：胃脘胀痛，胀甚于痛，或以胀为主，引及两胁、胸背、腹部，痛无定形，时作时止，攻窜移动，每因情绪变化诱发或加剧。胸闷、叹息、嗳气，或有返酸、嘈杂、心烦易怒，口干口苦。舌苔白或薄黄，脉弦。
       治法：疏肝和胃，理气止痛。
       方药：四逆散合香苏散加减。
       柴胡10g，枳壳10g，白芍10～15g，川芎10克，香附10g，青陈皮各6g，苏梗10g，生甘草3～6g。
       加减：引及脐腹作痛者，加乌药、木香；引及两胁者，加郁金、佛手；引及胸背者，加瓜蒌、薤白；有痰滞、食积者，加半夏、神曲；兼火郁口苦吞酸、嘈杂不舒，舌红者，加姜汁炒山栀、黄连；兼寒湿呕吐清稀者，加吴萸、干姜、姜半夏；疼痛较剧者，加延胡索、川楝子。
       2.肝胃郁热证
       主证：胃脘灼热，疼痛急迫，泛酸嘈杂，呕吐酸苦，心烦易怒，口干舌燥，大便秘结，小便黄。舌红苔黄，脉滑数。
       治法：清肝利胆，和胃止痛。
       方药：大柴胡汤合左金丸加减。
       柴胡10g，黄芩9g，黄连6g，炒山栀6～10g，吴萸2～3g，丹皮10g，白芍10～15g，金钱草15g，连翘10g，枳实9g，生大黄6g。
       加减：痰热互结者，表现为脘痞阻塞，喜长吸气，局部按之疼痛，不按不痛，可伴见呕吐、食欲不振，知饥但不欲食，大便秘结，舌质红，苔黄腻或滑，脉弦滑者加法半夏，全瓜蒌；泛酸嘈杂、口黏口苦者，加乌贼骨、蒲公英；胸脘痞胀疼痛，时引两胁，加木香、郁金。
       3.瘀血阻滞证
       主证：疼痛日久不愈，呈持续性或无规律可循，痛剧如刺如锥，痛处固定且拒按，或引及胸背，谷食俱减，食后疼痛更甚，大便秘结。舌质紫黯，有瘀点(斑)，脉弦、涩而细。
       治法：活血化瘀，通络止痛。
       方药：下瘀血汤合失笑散加减。
       制大黄6g，桃仁12g，土鳖虫6g，炮姜6g，桂枝9g，炙乳香8g，炙没药6g，川楝子15g，生蒲黄10g(包)，五灵脂10g，延胡索10g。
       加减：疼痛重者，加三七粉(吞服)，或用炙刺猬皮、九香虫；大便秘结，加当归、柏子仁、杏仁润肠通便。
       4.脾胃虚寒证
       主证：胃痛隐隐。饥则尤甚，可夜半痛醒，得食则缓，喜温喜按，四肢不温，局部有冷感，泛吐清水，或胃脘有振水声，神疲乏力，四肢不温，面色苍白、萎黄，大便溏薄。舌淡胖，苔白润，脉虚细、沉迟。
       治法：建中通阳，温胃散寒。
       方药：①理中汤合黄芪建中汤加减。黄芪15g。桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，干姜6～12g，大枣5枚，党参9g，炒白术24g。②如兼有血证者，可见面色白光白，大便色褐或黑，乏力气短，或有心悸，头眩等症，可选用黄土汤加减。甘草9g，干地黄9g，白术15g，附子9g，阿胶10g，黄芩6g，灶中黄土半斤先煎(或赤石脂代)。③如兼有寒饮留中者。见胃脘部怕冷，甚至畏凉风，喜以衣物裹之或热水袋温之则痛减，胃部振水声，便溏为特点，舌质淡苔白滑腻脉滑，可选用茯苓桂枝白术甘草汤加减。茯苓15g，桂枝9g，白术15g，甘草6g，吴茱萸3g，半夏12g。
       加减：局部冷痛者，加干姜、吴萸、细辛温散；有嘈杂吞酸，胃酸过多者，加吴萸、黄连、瓦楞子、乌贼骨止酸。
       5.胃阴亏虚证
       主证：胃痛隐隐，有灼热感，嘈杂似饥，食不知味，纳呆食少，干呕口渴，手足烦热，大便干燥。舌红少津，裂纹无苔，脉细数或弦细无力。
       治法：养胃生津止痛。
       方药：沙参麦冬饮合芍药甘草汤加减。
       淡竹叶9g，沙参15g，麦冬15g，白芍15～30g，生甘草 10g，玉竹叶青15克，山药15g，木瓜12g。
       加减：疼痛加延胡索、川楝子；嘈杂、吞酸、呕吐，胃阴虚而肝气旺者，加乌梅、吴萸、黄连；大便秘结者，加柏子仁、瓜萎仁、火麻仁、黑芝麻润肠通便；兼气滞者，加绿萼梅、玫瑰花、佛手片、厚朴花、枇杷叶等。
       6.寒热夹杂证
       主证：胃病日久不愈，时作时止，胃脘疼痛可因寒、热、饮食、气候、情绪各种因素诱发，无一定规律。伴见吐清涎或酸水，腹胀肠鸣，便溏久泄，食纳不佳等。舌质淡胖边有齿痕，舌苔薄黄而润，脉沉弦带数，或虚缓带数。或胃脘疼痛或腹胀腹痛，喜温按，但心烦，身热。心胸部扪之灼手。舌质红苔黄腻，脉沉，为热郁胸膈、寒结脘腹。
       治法：辛开苦降，寒热并调。
       方药：①半夏泻心汤加减。姜半夏15g，干姜6g，党参15g，黄连6g，黄芩6g，生甘草6g，生姜3g，大枣10枚。②栀子干姜汤加味。栀子12g，干姜9g，豆豉12g。
       加减：脘痛腹胀者，加白芍、厚朴；呕吐清涎或酸水者，加吴萸、黄连；胃内有振水声或肠鸣者，加白术、桂枝、茯苓；大便溏泻者，加白术、茯苓、扁豆、苡仁。
       二  名医经验
       1.李克绍辨治胃痛经验  涤痰止痛法：胃痛伴见口干、黏腻，或呕吐黏液者，辨为胃中痰浊，胶着难消。轻者当清热化痰，仿丹溪海蛤丸方(海蛤壳、瓜蒌仁)加减；如兼胸满气粗、大便秘结者则改用小胃丹(芫花、甘遂、大戟、大黄、黄柏)。《金匮要略》中之瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等治痰饮痹阻的胃痛，都有很好的效果，不可看作是单纯治心绞痛的专方而弃之不用。
       消瘀止痛法：凡中医辨证为胃肠淤滞的病人，大多有十二指肠球部溃疡存在。在对症用药后，有的泻下白冻状物、烂肉状物，或黑色坚硬的粒状物，以及异常坚硬的粪块等。胃肠道淤滞形成之后，则疼痛加剧，且因胃肠蠕动迟缓，出现便秘、嗳气、食少、腹痛等症或伴胃脘部怕风冷、畏冷食等。如舌苔白腻，湿偏重，可选用遇仙丹(黑丑、槟榔、三棱、莪术、大黄、木香、大皂荚)；若大便秘结，脉象沉紧，肢冷舌淡，寒象明显的用大黄附子汤。用大黄附子汤要注意：一是必须其人不呕。如呕则病机向上，不宜下法；二是细辛用量宜重，常用至6～9g。细辛与附子合用，促进肠管活动，提高大黄泻下的作用。
       活血止痛法：瘀血性胃痛，多针刺样，舌上见瘀点、瘀斑，脉多涩，治疗应以活血化瘀为主，失笑散最常用，方中五灵脂和蒲黄，既能活血，又能燥湿化瘀，对于痰血混杂者最为对证。
       解热止痛法：时痛时止，痛重时不敢吃冷食、喝冷水，甚至额上自汗，或全身冷汗、手足发凉等。治疗胃热疼痛，以栀子、黄连为主药。热极出现假寒症状时，须加辛热走窜药以反佐，如《医彻》之仓促散(炒栀子、生姜汁)内用生姜汁即是。胃热疼痛，却胃部怕凉风，不敢吃冷食、喝凉水，只有在寒凉药中加入一点温热药或走窜药，才能纠正热邪对寒凉药的格拒之性，从而发挥其解热的作用。不敢吃冷者，配干姜；胃脘部怕凉风的，配白芷。胃热疼痛而兼胀，连及两胁，脉象弦数的，当泻肝火，金铃子散效果最好。还有温中止痛法，方如理中汤。建中、养胃止痛法，以当归建中汤为好，养胃以叶氏养胃汤为佳。(李克绍.胃痛证治经验谈.中医杂志，1987，28(10)：739～740)
       2.陈亦人教授治疗胃脘胀痛之经验  陈老认为胃脘部胀满隐隐作痛者，不可一味消导疏利，法当滋柔缓通。分析胃脘胀满疼痛，在治疗上，伴嗳腐吞酸者，治以消导和中，以保和丸主之；攻撑作痛者，治以疏肝理气，宜柴胡疏肝散等。然临床上另有胃脘胀满疼痛者，屡用辛香走窜则毫无效验，甚或愈治愈烈。经反复推敲，仔细揣摩，认为胃脘胀痛病机有二：一为肝木暴亢，郁而横逆犯胃，以致气机痞阻，发为胃院胀满疼痛，此即《医学正传?胃脘痛》所云：“木气被郁，发则太过，故民病有土败木贼之候。”治则以疏肝理气为主，方以柴胡疏肝散加减，疗效甚佳。其二，胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳。胃之病变，多为阴虚，或素体胃阴不足，或过食辛辣，或饥饱失常，或热病伤阴等，以致胃阴不足，而肝木克土之力相对增强，即《内经》所谓“其不及，则己所不胜，侮而乘之”之意也。病变仍在胃，肝克土之力亦在正常范围，故治疗应重以滋胃阴，降胃气，佐以疏肝理气。观古今医籍对胃脘胀满疼痛的治疗，偏重于疏理肝气，调补胃气，这也正是同为胃脘胀痛，临床疗效正误参半甚或增剧的真正原因所在。其实，就虚实而言，前者为气滞实证，后者为阴津不足之虚证，故治法上，前者以行气导滞为主，后者以滋阴柔润为主，不可混淆。
       三  案例选择
       1.王文正医案—理中汤合半硫丸加味治疗脾胃虚寒、寒凝气滞证
       潘某某，男，46岁。1985年10月12日初诊。患者胃脘冷痛十余年，反复发作，经胃镜检查诊断为胃溃疡病。近来因工作过累，加之饮食生冷，胃痛加重，嗳气频作，大便溏薄，小便频多。长期服用普鲁苯辛无明显疗效。诊查见面色苍白，舌质淡，苔白略厚，脉弦。本例为素体脾胃虚弱，招致寒邪客胃。所致胃脘疼痛往往虚、寒并见，因虚受寒，因寒而凝，故选方用药要遵“非刚而不能苏其阳”的原则，选用理中汤合半硫丸加味温阳散寒，“除积冷，暖寒脏”。半夏、硫磺、干姜相配，力在补火助阳，逐寒祛痰。参术炙草，益气健脾以补虚，川朴消胀宽中，处方为：半夏15g，硫磺0.1g(研细粉冲)，台参30g，白术9g，干姜9g，炙甘草6g，姜川朴9g，熟附子12g。配服消溃膏(生肌散加减方，蜂蜜调膏)祛腐生肌，活血化瘀，制酸收敛，经临床观察及基础试验，可取得良好效果。
       二诊：上方服至两剂后，胃脘痛已止。六剂服完后，胃痛愈，诸症大减，舌脉同前，嘱照上方继进药六剂。
       三诊：药后自觉症状基本消失。舌正常，脉沉细。遂继服消溃膏，定期复查。
       [按语]  本方系《伤寒论》理中汤基础上加减。临床用于辨证属脾胃虚寒证的胃肠道疾病，疗效甚好。
       2.俞长荣医案—半夏泻心汤治疗寒热虚实夹杂证
       杨某某，女，17岁，1963年2月初诊。以胃脘痛4年，食入即吐或朝食暮吐两个月来诊。俞氏分析痛为宿恙，吐属新病，新病为急，宜先治吐。方用半夏泻心合旋覆代赭汤加减，吐平后以生姜泻心汤(半夏泻心汤加生姜)巩固。3个月以后询知，不但呕吐未再发，且胃脘痛亦消失。
       [按语]  半夏泻心汤出自《伤寒论》，临床用治寒热错杂之胃脘痛常收良效，主要有两种表现：一是上热下寒，如既有口干口苦，泛酸，舌红，又见大便溏薄甚或完谷不化，小便清长；一是上寒下热，如既有泛吐清水，口淡乏味，又见大便粘滞不爽，小便短赤等。(邱德文，沙凤桐等.中国名老中医药专家学术经验集，贵州科技出版社，1994，368)
       3.沈仲理医案—小建中汤治疗胃气不和，脾阳失展证
       李某某，男35岁，1976年1月8日初诊。患者脘中隐痛，于午后至半夜为甚，有时心嘈。曾经检查诊为胃窦炎，苔薄白，脉濡。胃气不和，脾阳失展。治以小建中汤。处方：生白芍15g，炙甘草9g，党参9g，干姜3g，炙乌梅3g，娑罗子9g，大红枣5枚，陈皮3g，饴糖(分2次冲服)90g。7帖，服药后愈。
       [按语]  小建中汤出自《伤寒论》，具有温中补虚，祛寒止痛之功，治疗虚劳里急，阴阳两虚之腹中痛。本例隐痛且夜间重，甚合方义，故以小建中汤治疗，并稍佐干姜以辛甘化阳、温中助脾。