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中医内科如何辨证?(五)

Ⅲ、脾病证治

⑴辨证原则:

脾病的辨证原则须分清虚、实、寒、热证。虚证有脾气虚、脾阳虚证;实证有寒湿困脾证、湿热蕴脾证。脾与湿的关系非常密切,脾虚可以生湿,湿盛可以导致脾虚,而为本虚标实之证。

⑵辨主症

①辨泄泻:泄泻病程有久暴之分,性质有虚实之别。实证多为急性暴泻,为湿盛伤脾或食滞内停,伤及脾胃所致;虚证为慢性久泻,为脾虚生湿,健运无权,或脾虚肝乘,或肾阳虚不能暖脾所致。

②辨腹痛:腹痛虽有虚实之分,但总以实证居多。实证有寒邪、湿热、积滞导致腑气通降不利所致;虚证有脏气虚寒,气血不能温养所致。

③辨便秘:便秘为脾胃肠腑功能失常所致,主要有以下原因:脾胃燥热内结,或气滞不行,或因气虚传送无力,或血虚肠道失濡,或脾阳而阴寒凝结等原则所致。

⑶治疗原则:虚证则温中祛寒、补中益气为主;实证则清化湿热,或温化寒湿为主;虚实夹杂者,则祛邪与补脾兼顾为主。

⑷分证论治

①虚证

脾阳虚衰证:面色苍白,畏寒肢凉,腹胀有冷感,或泛吐清水,胃纳不佳,或纳后不易消化,喜热饮,大便溏薄,小便清长,舌淡苔白,脉来沉细;为脾阳虚衰,阴寒内生所致,治疗以温中健脾为主,方药选用理中汤加减:人参、干姜、白术、炙甘草等。

脾气不足证:面色萎黄,少气懒言,纳少便溏,久泄脱肛,四肢乏力,肌肉萎瘦,脘腹坠胀,或齿衄、吐血、便血,妇女月经过多,白带清稀,小便淋漓不尽,或尿浑浊如米泔水,舌淡苔白,脉来沉细;为脾气不足,运化失职所致,治疗以补中益气为主,方药选用补中益气汤加减:炙黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术等。

②实证

寒湿困脾证:胸闷口粘,纳谷不馨,脘腹痞胀,头昏身倦,泛恶呕吐,大便溏薄,皮肤晦暗发黄,四肢浮肿,小便短少,苔薄腻,脉濡滑;为寒湿内盛,中阳受困所致,治疗以燥湿运脾为主,方药选用胃苓汤加减:苍术、陈皮、厚朴、炙甘草、泽泻、猪苓、茯苓、白术、肉桂等。

湿热蕴脾证:肌肤黄染如橘色,两胁及脘腹作胀,食少厌油,恶心呕吐,口干苦,大便秘结,或便溏不爽,小便黄赤短少,或有发热,舌红,苔黄腻,脉濡数;为湿热内蕴中焦,脾胃纳运失职所致,治疗以清利湿热为主,方药选用茵陈蒿汤合四苓散加减:茵陈蒿、栀子、黄柏、大黄、茯苓、猪苓、泽泻、白术等。

③兼证

脾肾阳虚证:面色苍白,神倦,少气懒言,形寒肢冷喜温,大便溏泄,或黎明即泻,腹痛,下肢浮肿,或有腹水,舌苔淡白,脉沉迟而细;为脾肾阳气亏虚、温化失权所致,治疗以温补脾肾为主,方药选用附子理中汤加减:人参、白术、干姜、制附子、炙甘草等。

肝脾不和证:胁胀或痛,纳少,喛气,腹部胀满肠鸣,泄泻,矢气多,性情急躁,苔薄白,脉弦细;为肝失疏泄、脾失健运所致,治疗以疏肝健脾为主,方药选用逍遥散加减:当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、炙甘草、薄荷、丹皮、栀子、生姜等。

脾胃不和证:胃脘部饱闷发胀,隐痛,食少,食后不易消化,喛气,甚则呕吐,腹胀,大便溏薄,舌苔薄白,脉细;为脾强胃弱、纳运失职所致,治疗以健脾和胃为主,方药选用香砂六君子汤加减:木香、砂仁、陂皮、半夏、人参、白术、茯苓、炙甘草等。

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