八纲辨证及其运用——寒热（中）

（4）寒热错杂
寒热错杂，有上热下寒，上寒下热，表寒里热，表热里寒的不同。
1）上热下寒证：
如口臭，渴而喜饮，牙龈肿痛的胃热于上，同时又见腹痛恶凉，大便溏泄的腹寒于下。《伤寒论》178条：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中烦热，胃中有邪，呕吐吞酸为上热；腹中痛喜暖，大便稀薄而为下寒，用黄连汤寒热平调。再如《金匮要略》呕吐哕下利篇曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。心下痞满，呕为胃热，肠鸣为肠寒，主用半夏泻心汤，平调寒热（半夏、人参、黄芩、黄连、干姜、大枣、甘草）。
2）上寒下热证：
胃寒于上，上见胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又见下焦湿热的尿频、尿痛，小便短赤等症。如《金匮要略》呕吐哕下利篇曰：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”。胃寒而干呕，肠热而下利，故主黄芩加半夏生姜汤。
3）表寒里热证：
如素有内热，又感风寒，外见发热、恶寒、身痛，内见烦躁、口渴。《伤寒论》之大青龙汤证，“太阳中风，脉浮紧，发热、恶寒、身疼痛，不汗出而烦躁”。又如肺有发热、咳嗽、口干、痰黄稠，又感外寒，恶寒发热无汗，亦称“寒包火”。
4）表热里寒证：
如平素脾胃虚寒、纳呆（朱文峰先生认为，不宜叫纳呆，宜改为纳差，纳呆为实证而纳差为虚证），脘腹便溏，又感风热，发热、恶寒、口渴、有汗等表热证。又如慢性肾炎病人，浮肿、怕冷、肢凉等阳虚里寒证，又感风热，外见发热、口微渴、咽喉胀痛等表热证。
（5）寒热转化
寒热转化和表里转化一样，在疾病发展过程中，由于治疗不当，或人体本身正气的盛衰等内在因素，寒热证候在一定条件下，也可以相互转化。
寒证转热证，如上述表寒证转里热证，既是表里转化，也是寒热转化。热证转寒证的，如高烧病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津耗，出现体温骤然下降、四肢厥冷、面色苍白、脉象沉伏，这就是由原来的热证，转为阳虚将脱的寒证的例子。
寒、热证候的转化，往往反映出正邪的盛衰。一般由寒转热，为人体正气尚盛；若由热转寒，多属正不胜邪，病情恶化。
（6）寒热真假
疾病表现的现象与病变的本质不相一致，这种出现假象的证候，就叫证候真假。寒热真假，多见于病情危重阶段，即寒证深重而出现了假热象，或热证深重而出现了假寒象。（说到真寒假热、真热假寒，想到平时许多同学动辄拿出来说，不经大脑思考，实在可笑）
1）真热假寒：
即内为真热，而外见假寒象。可见于肺炎、中毒性痢疾，小儿较容易发生（小儿体内纯阳，表卫阳气稍泄，相比之下即寒；小儿发育不完全，体温调节体制还不协调，心脏泵血能力相对成人较弱，将机体深部的热量通过血液带到体表散发的速度较慢）。
临床表现：手足厥冷，脉沉，这是外寒象。但肢虽冷而身热不恶寒反恶热，严重的甚至欲坐卧水中；脉虽沉（沉为阴，脏病，未必为寒），但数而有力，说明这些寒象是假寒而非真寒。（如果是真寒，应是肢冷身亦冷，并且恶寒而喜热，脉沉而迟）。同时，更见到烦渴喜冷、谵语妄语、小便短赤、大便燥结或热利下重、舌色深红、苔黄而干等一派内真热的症状。
这是由于内热过盛，阳气闭郁不能外达所致，称为“阳盛格阴”或“阳极似阴”，又叫“热厥”或“阳厥”。
2）真寒假热：
即内为真寒证，而外见假热象。多见于各种慢性疾患后期，如某些脏腑功能衰竭的病人，本属虚寒证，但又出现烦躁、面颊泛红等象。有些急性热病也可见到，如急性胃肠炎重症，由于吐泻剧烈，内见下利不止，脉微欲绝，已转为一派阴寒象。但外见面色泛红，口渴不欲饮水，水入则吐，烦躁等假象。（这里提个题外话，许多人盲目练气功，都把自己找到的当做绝世武功，什么憋气之类的，练得满面通红还自以为红光满面，却不知气机早已紊乱，阳气不固妄行于表）
临床表现：身热口渴，面色深红，手足躁扰、脉象洪大，这些症状都表现为热象。但仔细观察，虽身热面红，而反欲盖衣被；虽口渴而欲饮水不多，或漱而不欲咽，或喜热饮；手足虽躁扰而神智安静；脉虽大但按之无力。说明这些热象是假热而非真热，同时，伴见尿清便溏，舌淡苔白等一派里寒象。
这是因为阴寒内盛，将阳气格拒于外（或格拒于上）（阴寒太甚，阴中之阳丧，无法引火归元）的缘故，又称为虚阳外越，术语叫做“阴盛格阳”或“阴极似阳”。
假象是现象，真象是本质，临床上必须透过现象抓住本质，不要被假象所迷惑。
辨别寒热的真假，主要抓住以下两个方面：
①假象的出现，多在四肢、皮毛、或面色等方面，而脏腑、气血、津液方面的表现，方是本质，所以以脏腑、脉象、舌苔等为诊断、鉴别的关键。
②假象终究和真象不同，例如：面红，假的是面红仅在颧颊上，颜色浅红娇嫩，如浮在皮表，时隐时现；真的是满面通红。肢冷：假的是胸腹部大热，或周身寒冷而反不欲近衣被；真的是身蜷卧，欲得衣被。上述这些症状，如果认真细致观察和询问，当不难区别。

限于篇幅，为了阅读效果，寒热与表里的关系留待下篇。